□邓运宗

   肿瘤导致的胃损伤发生机制及诊疗
    肿瘤相关精神障碍导致胃损伤
    损伤机制：焦虑、抑郁等心理问题可导致胃电节律紊乱，引起胃部饱胀感和排空障碍，还可能影响中缝背侧核-迷走神经背侧运动核-胃轴驱动。肿瘤相关精神障碍还可能导致胃癌进展。
    临床诊疗策略：主要依据患者的既往肿瘤及治疗病史，通过精神疾病评分量表进行诊断，目前缺乏影像学和血液标志物诊断方法。预防方面靠病房教育，治疗方面依赖心理专科门诊。
    原发于胃的恶性肿瘤对胃的损伤
    原发性胃淋巴瘤：这种恶性肿瘤占原发性胃肿瘤的5%以下，早期无特异性表现，常见恶心、呕吐等症状。组织学检查和免疫组化检查联用是诊断的“金标准”，CT（计算机层析成像）检查、MRI（磁共振成像）检查、FDG-PET（氟脱氧葡萄糖-正电子体层扫描成像）检查有助于诊断和分期。主要治疗方法包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。手术主要用于治疗严重并发症。应减少不必要手术或缩小切除范围，以保护胃功能。
    其他恶性原发性胃肿瘤：胃脂肪肉瘤、胃平滑肌肉瘤、胃恶性黑色素瘤等，多无特异性临床表现，影像学表现有一定特点。如何治疗，可参考相关指南。
    其他肿瘤发生胃转移和直接侵犯导致胃损伤
    损伤机制：累及胃的肿瘤性转移病变发病率低，乳腺癌、肺癌、肾细胞癌和恶性黑色素瘤胃转移相对常见，转移机制包括腹膜播散、血行播散、脱落种植等。损伤机制涉及肿瘤对胃肌间神经丛的破坏、免疫反应、抗体水平改变、副瘤性胃功能障碍、机械性梗阻、分泌因子作用等。
    临床诊疗策略：内镜下除恶性黑色素瘤胃转移有特殊表现外，其他多为孤立性息肉样肿块或溃疡性黏膜下层病变，病理活检可确诊。胃转移多发生在恶性疾病晚期，治疗方法包括原发性肿瘤全身化疗，对于局部并发症可以选择内镜下支架治疗、介入栓塞治疗或手术，对于部分胃转移孤立性实体肿瘤可考虑胃切除手术。胃周邻近器官肿瘤侵犯胃组织，治疗以肿瘤根治和延长患者的生存期为主，建议采用多学科整合诊疗模式。
    其他肿瘤的间接性损害导致胃损伤
    副瘤综合征：副瘤性胃肠道动力异常可表现为假性贲门失弛缓、胃轻瘫，多见于小细胞肺癌患者，消化道症状的出现可早于肿瘤诊断。服用促动力剂、止吐药和泻药，效果有限。
    非胃部血液系统肿瘤：经常导致凝血功能障碍，引起胃出血，严重时呕血。诊断依赖血液实验室检查和内镜检查。根据凝血障碍类型进行替代治疗，缺什么补什么。
    神经胶质瘤：可导致胃喷射样呕吐。CT检查和MRI检查可确诊，脑脊液检查可发现有无中枢神经系统感染，呕吐严重时需要进行血生化检查和血气分析，以指导治疗。
    脑垂体瘤：可引起继发性肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退症和生长激素缺乏，抑制胃电生理和机械活动。治疗主要是维持颅内压稳定。
    肿瘤导致的应激性胃溃疡：在复杂肿瘤手术、脑肿瘤手术及并发严重心理疾病等应激状态下发生，主要机制是胃黏膜防御功能下降、损伤因子增强和神经内分泌失调。临床表现为上消化道出血或失血性休克，穿孔时有急腹症症状。内镜下可见多发性糜烂或溃疡。治疗时参照相关指南。在预防方面，需要积极处理危险因素，加强胃肠道监测，尽早进行肠内营养治疗，并联合应用抑酸药和胃黏膜保护剂。
    肿瘤相关胃损伤的影像学特点及选择策略
    X线造影：可显示胃损伤导致的黏膜水肿粗大、溃疡、胃蠕动异常等。疑有溃疡穿孔者应避免使用硫酸钡，用水溶性碘剂取代。
    CT检查：这是胃损伤形态学检查的首选，可显示胃壁增厚形态及程度。进行CT增强扫描，可区分反应性水肿与占位病变，显示胃黏膜溃疡、壁内出血、气肿等改变。
    MRI检查：可作为CT增强扫描禁忌证患者的替代检查手段，软组织分辨率高，能更清晰地显示胃壁炎性水肿、消化性溃疡、梗阻扩张、穿孔、出血等。
    临床上进行影像学检查，应兼顾循证证据、可及性和普适性，遵循多模态影像联合、阶梯式选择的原则。
 （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）