□高达 文/图

初诊 患者宋某，女性，48岁，间断性头晕1年，近10日加重。
  病史 患者1年前开始出现间断性头晕，未处理。10天前，患者因劳累后头晕复发，伴恶心欲呕、视物旋转，在笔者所在医接受中西医结合治疗，静脉滴注天麻素注射液，口服氟桂利嗪和天麻钩藤饮加减（具体治疗细节不详），效果不佳。目前，症状表现为头晕，视物旋转、无法坐起，恶心呕吐，腹胀，精神萎靡，面色淡黄，四肢乏力，口干苦，项部僵硬，腰部疼痛，食欲不佳，睡眠尚可，二便正常。
  既往史 患者有腰椎间盘突出症19年有余，间断推拿治疗；患糖尿病9年有余，口服降糖药物；患脂肪肝9年、高脂血症2年，间断服用调脂药物；患过敏性鼻炎、支气管哮喘7年，季节交替时容易发病。
  体格检查 体温36.3摄氏度，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压121/71毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）；腰椎3、腰椎4左侧棘突压痛(+)，股神经牵拉试验(+)，4字试验(+)；舌红、有齿痕，苔滑腻，脉沉细。
  实验室检查 血细胞分析，中性粒细胞计数7.34×109/升，淋巴细胞计数1.88×109/升，白细胞9.63×109/升，红细胞压积35.10%，血小板309×109/升，血小板分布宽度8.7飞升，中性粒细胞百分比76.30%，淋巴细胞百分比19.50%；糖化血红蛋白5.3%；凝血五项，活化部分凝血活酶时间（APTT）18.80秒；血脂七项，葡萄糖7.80毫摩尔/升，载脂蛋白B1.20克/升，甘油三酯3.05毫摩尔/升，载脂蛋白A11.14克/升；电解质四项，钠135毫摩尔/升，钙2.09毫摩尔/升。
  中医诊断 眩晕。
  辨证分型 肝脾肾功能失调。
  西医诊断 头晕。
  治则 疏木达郁、健脾祛湿、温肾散寒、三阴同调。
  方药 茯苓50克，白芍20克，白术15克，淡附片9克，桂枝20克，炙甘草10克，党参20克，干姜20克，麦冬15克，醋五味子15克，北柴胡15克，黄芩15克，姜半夏18克，天麻15克，姜竹茹15克，枸杞子20克，菊花20克，泽泻30克，煨葛根30克，羌活20克，生姜10片，大枣6枚为引。共4剂，水煎服。
  医嘱 清淡饮食，忌辛辣、生冷食物。
  二诊 患者服药后症状明显改善，精神尚可，眩晕减轻，能下床少量活动，四肢乏力缓解，腹部微胀，食欲增加，无恶心呕吐，项部僵硬和腰部疼痛好转，舌红、有齿痕，苔滑腻，脉沉细。将上方中干姜用量增至30克，继续服药6剂。
  三诊 患者服药后眩晕未发作，其余伴随症状基本消失，精神状态较好，舌淡红、有齿痕，苔滑，脉沉。按原方服药6剂，巩固疗效。
  案例分析 眩晕在《黄帝内经》中称为眩冒，对其病因病机有相关介绍，提出“无风不作眩”“无虚不作眩”等，认为与肝相关且受多种因素影响。全国老中医专家学术经验继承工作指导老师高体三认为，眩晕病因有情志不遂、饮食不节等，与“风、火、痰、湿、虚、寒、郁、瘀”等病理因素有关，本质是肝、脾、肾功能失调的三阴综合性疾病；病位在清窍，根本在肝。肝、脾、肾功能和病理相互关联，一脏发病常累及其他两脏。肝木特性复杂，辨证主要围绕肝、脾、肾。
  该患者为肝、脾、肾功能失调、以肝为主的足三阴综合性疾病。病因是足太阴脾土湿陷，足少阴肾水虚寒，脾肾阳虚，寒湿阻滞，致水不生木、土不培木，引起足厥阴肝木郁滞，木郁化热生风。脾肾阳虚生痰，痰湿中阻、风痰上扰蒙蔽清窍，虚实夹杂致头晕目眩。肝木郁滞时，胆火上扰口苦；木郁乘土，寒水侮土出现恶心欲呕；脾胃虚弱，运化无力，气血生化不足，表现为腹胀、纳差、面色淡黄、精神不振、四肢无力；肝郁脾虚，气血失和有项部僵硬、腰部疼痛症状。舌红、有齿痕、苔滑腻、脉沉细，是寒湿阻滞、气血虚弱的表现。
  治疗思路 以真武汤为主方，可温阳利水；配入桂枝汤，起肝脾双调、疏木清风的作用；合小柴胡汤，增强清疏肝胆效果；配伍附子理中丸，能温补脾肾、除湿散寒；选用生脉散成分，可益气养阴；同时，引入其他药物。全方共奏温肾散寒、健脾祛湿、疏肝熄风之功。二诊增加干姜用量，以增强温中健脾之力，达到“化痰湿、生气血、除虚风”的目的。
  总之，眩晕为肝、脾、肾功能失调的三阴综合性疾病，治疗以“三阴同调”为原则，温养脾肾阳气、促进肝木畅达，恢复肝脾肾功能，眩晕可消除。
   （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）