□马海金  弓 华  兰云霞

   冠状动脉旁路移植术是指当一条或多条冠状动脉由于动脉粥样硬化发生狭窄、阻塞导致供血不足时，在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位到达远端的手术。冠状动脉旁路移植术是公认的治疗冠心病的有效方法，可以改善心肌血液供应，达到缓解心绞痛症状、改善心功能、提高生活质量、延长寿命的目的。
    胃癌是源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的首位，好发于50岁以上人群，男女发病率之比为2∶1。胃癌可发生于胃的任何部位。大多数胃癌属于腺癌。胃癌早期，通常无明显症状，有些患者可能会出现恶心、呕吐、上腹部不适等症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，容易被忽略。因此，目前我国胃癌的早期诊断率仍较低。胃癌的治疗方法有手术治疗、化疗、靶向治疗等。其手术方式主要有胃大部切除术、全胃切除术、远端胃切除术、近端胃切除术几种。
    当冠心病碰到胃癌时，如果通过复合手术解决问题，不仅对医生的技术要求很高，还对护理人员的护理水平要求很高。只有对患者采取有计划、有预见性的护理指导措施，并通过有效的沟通提高患者的配合度和自我调节能力，缓解患者及其家属的紧张、焦虑情绪，才能使既定的护理计划及护理措施得到有效实施，从而达到减少潜在并发症的发生，提高治疗效果的目的。

临床资料

   一名67岁的女性患者无明显诱因出现腹痛，伴恶心、呕吐，到当地诊所治疗。当地诊所建议该患者到上级医院进行进一步检查。患者在家属的陪同下来到其他医院进行胃镜检查。被确诊为“胃癌伴幽门梗阻”后，患者又被转到某上级医院，拟进行胃大部切除术。在术前准备期间，患者又进行了冠状动脉造影。医生查看结果后，发现患者还患有严重的冠心病，其中3支血管重度狭窄。如果不先纠正冠状动脉的缺血情况，胃部肿瘤的手术风险极高。与家属商议后，患者来到我院就诊。我院急诊以“冠心病、急性冠状动脉综合征、胃癌伴幽门梗阻、高血压”为诊断将患者收治入院。入院后，经多学科会诊、术前讨论，患者在全麻非体外循环下进行了冠状动脉旁路移植术+全胃切除术。术后第3天，患者从心脏外科重症监护病房转回普通病房。患者术后恢复顺利，术后两周痊愈出院。

护理措施

   预防感染
    确保手术部位清洁、干燥，定期更换敷料。
    密切监测患者的体温情况，定期复查血常规，若出现体温异常或血象增高等情况，及时明确病因并做好相关处理工作；密切观察患者的伤口处有无红肿、热痛等。
    遵医嘱合理使用抗生素，加强全身营养支持，提高机体免疫力。
    保持室内空气流通，减少人员探视，以减少感染风险。

   预防围手术期心肌梗死
    围手术期心肌梗死是冠状动脉旁路移植术患者极易发生且后果很严重的并发症，一般是由应激反应、血液黏稠度增高、心肌供氧不足、心肌耗氧量增加等原因引起的。在进行围手术期管理时，护理人员要严格遵医嘱给予患者钙离子拮抗剂、肾上腺素受体激动药及抗血栓药物应用及吸氧治疗；要关注患者的睡眠情况，避免不良刺激、情绪波动、过度劳累等；指导患者合理饮食，避免过饱、油腻饮食；做好二便管理，避免患者发生便秘，必要时可使用缓泻剂或灌肠。

   预防并发症
    全胃切除术后的护理关键在于饮食调整和生活方式的改变。护理人员应避免患者发生倾倒综合征等并发症，要督促、指导患者少食多餐，避免摄入过甜、过咸的流质食物；餐后要适当平卧休息，避免剧烈运动；叮嘱患者保持良好的心态。若患者出现倾倒综合征症状，护理人员应立即采取相应措施并告知医生。
    该患者在住院期间未出现倾倒综合征症状。

   疼痛护理
    术后疼痛是常见症状，应给予充分关注。护理人员要评估患者的疼痛程度，合理使用镇痛药物，同时可以采取一些缓解疼痛的方法，如深呼吸、放松训练等；对切口进行加压包扎并固定，有利于减轻患者切口处的张力，减轻疼痛；保持环境安静、舒适，减少不良刺激，有助于缓解疼痛。
    在住院期间，该患者在医生的指导下合理使用止痛药物，止痛效果良好，未出现不良反应。

   饮食护理
    全胃切除术后，患者的饮食调整至关重要。
    初期，患者需要接受肠外营养支持，然后逐渐由肠外营养过渡到肠内营养，依照流质食物→半流质食物→软食→普通饮食，循序渐进。恢复正常饮食后，患者应遵循少食多餐的原则，以高蛋白、高热量、低脂肪且易消化的食物为主，同时避免吃辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重肠道负担。胃被切除后，患者可能无法从食物中摄取足够的营养素。因此，需要适当补充一些营养素。具体的补充方式和补充剂量需要在医生的指导和建议下进行。

   心理护理
    复合手术对患者来说是一个重大的生理和心理挑战。术后，患者可能会出现恐惧、焦虑、抑郁等情绪问题，且情绪波动较大，时而号啕大哭，时而沉默寡言。因此，提供有效的心理支持至关重要。护理人员应与患者建立良好的沟通关系，倾听其需求和困扰，给予关心和鼓励，同时可以邀请心理咨询师或心理医生参与患者的康复过程，提供专业的心理支持和心理干预。家属和朋友也应给予患者足够的关爱和支持，帮助其渡过难关。
    （作者供职于河南省胸科医院心血管外科）