□秦 晶

   肠系膜上动脉夹层是指多种原因导致肠系膜上动脉内膜破裂，血液经破裂处流入动脉内膜与外膜之间，形成假腔。这一假腔会阻塞正常管腔血流，进而导致肠道缺血，且该病不合并主动脉夹层。单独出现肠系膜上动脉夹层，其病因多为高血压和动脉粥样硬化。
    肠系膜上动脉夹层的临床表现多样，主要症状为肠道缺血和腹腔内出血。多数患者表现为剧烈上腹痛或左上腹痛，常伴恶心、呕吐、腹泻、血便等症状；部分患者可能出现食欲减退、进餐后腹部饱胀疼痛及慢性肠绞痛等情况。
    在治疗方面，肠系膜上动脉夹层主要有以下几种方式：
    非手术治疗：主要措施包括禁食、禁水，给予肠外营养支持，同时密切观察患者的病情变化并进行对症处理，如镇痛、控制心率和血压，以及抗凝、抗血小板聚集等。禁食的目的主要是让胃肠道休息，降低食物对供血供氧的消耗，以减轻肠道缺血症状；控制血压有助于阻止夹层进一步发展。由于肠系膜上动脉夹层具有临床自限性，所以非手术治疗的成功率相对较高。虽然许多研究者建议使用抗凝、抗血小板药物进行治疗，但是多项研究表明，在孤立性肠系膜上动脉夹层患者中，仅少数会出现血栓。
    血管腔内治疗：当非手术治疗效果不理想，特别是出现远端肠缺血时，应立即进行腔内治疗或开放手术治疗。腔内治疗主要是指支架植入术，通过这种方式将真腔扩大，封闭假腔，从而保证肠系膜上动脉远端血流通畅。随着腔内介入技术的发展，开放手术的应用越来越少，通常作为无法进行腔内治疗的最后选择。
    手术治疗：主要包括切除病变的肠系膜上动脉、肠切除、肠吻合以及人工血管重建等。
    接下来，是对一例肠系膜上动脉夹层患者的护理经验总结。

病例分析

   一名54岁的男性患者突发剧烈上腹痛，无恶心、呕吐、头晕、大汗淋漓、意识丧失等症状，给予镇痛药物治疗后，效果欠佳。随后，患者因疼痛加剧来到我院就诊。我院门诊以肠系膜上动脉夹层为诊断将其收治入院。
    查体时，医护人员了解到患者有4年高血压病史，血压最高可达150毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）/100毫米汞柱。CT（计算机层析成像）血管造影结果提示，肠系膜上动脉局限性夹层并壁间血肿形成。经讨论研究，医护人员决定在局部麻醉下对患者实施肠系膜上动脉造影+支架植入术。

护理措施

   术前观察及护理要点
    心理护理
    患者入院后，护理人员向患者及其家属详细讲解了肠系膜上动脉夹层可能引发腹痛等表现，以此减轻患者的恐惧心理，同时指导患者自我观察疼痛的部位及性质，便于医生准确作出判断。
    病情观察
    1.生命体征监测。在治疗期间，护理人员要严密监测患者的生命体征，将其收缩压控制在100毫米汞柱~120毫米汞柱之间，舒张压控制在60毫米汞柱~70毫米汞柱之间，心率控制在60次/分~75次/分之间，这样能有效稳定或终止夹层的继续剥离，从而缓解症状、减轻疼痛。
    2.疼痛的护理。护理人员要认真倾听患者的主诉，做好疼痛评估，严格遵医嘱为患者静脉滴注地佐辛注射液，必要时选用吗啡、哌替啶。在使用镇痛药物的过程中，护理人员要注意观察患者的心率、血压变化。
    3.预防肠系膜上动脉夹层破裂。护理人员遵医嘱指导患者绝对卧床休息，严禁用力排便，避免剧烈咳嗽和情绪激动，以减少肠系膜上动脉夹层破裂的风险。
    4.胃管护理。进行胃肠减压时，护理人员要告知患者保留胃管的重要性，强调不可随意拔管，同时按照操作规范妥善固定胃管，防止胃管扭曲、阻塞或滑脱。
    饮食护理
    术前，护理人员叮嘱患者禁食、禁水，对患者实施胃肠减压，并加强肠外营养支持。

   术后观察及护理要点
    术后，护理人员要严密观察患者的生命体征，同时重点关注患者的腹痛症状是否缓解、肠鸣音情况及排气、排便情况是否正常。若上述症状有所缓解，护理人员会遵医嘱给予患者少量的流质饮食。
    病情观察
    1.体位护理。术后，护理人员要叮嘱患者卧床24小时，穿刺侧肢体制动6小时~8小时，24小时后协助患者在床上进行适当活动，并使用循环驱动泵促进患者下肢静脉回流，有效预防下肢深静脉血栓形成。同时，指导患者72小时后下床活动，这有助于肠道功能的恢复。
    2.末梢循环的观察。护理人员要及时观察患者足背动脉搏动情况，以及穿刺侧肢体的皮肤颜色、温度、感觉等，并与对侧肢体和术前情况进行对比。一旦发现患者趾端苍白、小腿疼痛剧烈、皮温下降、感觉迟钝、足背动脉搏动减弱或消失（与术前对比），则提示有穿刺侧股动脉压迫过紧的可能，此时应及时通知医生进行处理。
    药物护理
    鉴于患者在术前、术中及术后均需要应用抗凝和抗血小板药物，如低分子肝素、氯吡格雷、阿司匹林肠溶片等。护理人员要注意观察患者有无皮肤、黏膜、消化道、泌尿系统出血倾向，穿刺部位有无淤血、血肿，有无腹痛加重、腰痛、头痛、血尿、黑便等症状。同时，定期监测血常规及凝血指标变化，以便随时调整药物。
    饮食护理
    由于疾病因素，患者术前一段时间不能正常进食。术后，待患者胃肠功能恢复后，护理人员可遵循少食多餐的原则给予患者流质饮食，并根据患者的腹痛缓解、肠鸣音及排便、排气情况，逐渐增加进食量，逐步过渡到软食。在此过程中，避免让患者食用油腻、刺激、生冷、坚硬的食物。

   并发症的观察与护理
    夹层动脉瘤破裂出血
    术中植入的是裸支架，由于未封闭夹层破口，术后仍存在动脉瘤破裂的风险。护理人员要遵医嘱严密观察患者的生命体征及疼痛情况，必要时可遵医嘱使用止痛针。一旦患者的血压突然下降，脉搏加快，有撕裂样疼痛，可能提示夹层破裂。此时，护理人员要立即通知医生，并配合做好抢救等相关工作。
    急性肠缺血、坏死
    在治疗过程中，护理人员要密切观察患者的腹痛部位、性质、程度、伴随症状，腹部体征、肠鸣音、呕吐物和肛门排气、排便情况。若患者的腹痛由阵发性转为持续性且剧烈难忍，同时出现血便并伴肠鸣音减弱或消失，此时应考虑肠缺血、坏死。护理人员应立即报告医生，并做好急诊手术的准备工作。
    支架内血栓形成
    支架内血栓形成是支架植入术后常见的并发症，主要表现为再发腹痛。因此，护理人员要加强腹部体征的观察。
    假性动脉瘤
    为预防假性动脉瘤，可选择合适的人工血管。术后，护理人员要密切观察患者有无腹部不适、腹部疼痛等异常情况，及时发现异常并报告医生。

出院指导

   生活及饮食指导
    护理人员会督促患者改变不良的生活习惯，遵循低盐、低脂、低胆固醇、高维生素的饮食原则，戒烟限酒，积极治疗原发病如糖尿病、高血压。
    药物指导
    接受动脉血管腔内介入治疗的患者，需要长期口服抗血小板药物。一般口服氯吡格雷8个月~12个月，终身服用阿司匹林肠溶片。护理人员应向患者讲解合理用药的意义及注意事项，提醒患者注意安全，避免外伤；指导患者自我观察出血倾向，掌握简单判断凝血指标的方法。
    定期随访
    出院时，护理人员会告知患者出院后要定期到医院复查腹部动脉CT血管造影，以便监测病情变化。

临床护理问题解析

   患者感到疼痛时，护理人员可根据以下3种方法评估患者的疼痛程度。
    世界卫生组织（WHO）疼痛分级法
    0度：不痛。
    Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药。
    Ⅱ度：中度痛，为持续痛，影响休息，须使用镇痛药物。
    Ⅲ度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛。
    Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。
    数字分级法（NRS）
    用0~10代表不同程度的疼痛。疼痛程度分级标准为：0代表无痛；1~3代表轻度疼痛；4~6代表中度疼痛；7~10代表重度疼痛。
    根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）
    0级：无疼痛。
    Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干扰。
    Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
    Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，须使用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经功能紊乱或被动体位。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）