□张登本 杨宗林
在李东垣所著的《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《医学发明》中，涉及“火”的内容有340余处。这些与“火”相关的资料可被归为7类。李东垣不仅化用《黄帝内经》中的“君火”“相火”“壮火”“少火”等术语，还创造性地提出了“阴火”“阳火”“郁火”“伏火”等概念。

李东垣在4部医书中，有340余次用到“火”字。书中除了化用《黄帝内经》中的“君火”“相火”“壮火”“少火”“火运不及”等相关术语外，还结合临床案例，首创了“阴火”“阳火”“郁火”“伏火”等与“火”相关的术语，极大地丰富了中医药学关于“火”的理论。下面，笔者就几个关键性的“火”术语给予考辨。
“阴火”理论体系
在李东垣的4部医书中共52次论及“阴火”（其中《脾胃论》有28次，《内外伤辨惑论》有10次，《兰室秘藏》有6次，《医学发明》有8次），这些既是其论“火”之重点，也是其学术思想的重要支撑。
“火”属阳，李东垣为何以阴命“火”？依据李东垣的学术立场，外感病因为阳，内伤病因为阴。“火”是由内伤病因所致，故李东垣称之为“阴火”。李东垣的论述可以证明，如《脾胃论》云：“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”《调经篇》云：“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”又云：“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”
对于“阴火”的诠释，医学界也存在一些其他的观点：有学者从“实证之‘火’为阳，虚证之‘火’为阴”，认为“脾气虚或肾虚所生之火为‘阴火’”；有人认为“正气为阳，邪气为阴，此乃脾虚所致之火，而为‘阴火’”；有人认为此“火”的病机发生在阴分、血分、下焦、肝肾等属阴的部位，故称为阴火；有人认为治疗方法中，祛邪之法属阳，补虚之法属阴，此“火”用补中益气法治疗，故称为“阴火”。
李东垣所论“阴火”之理论源头和意义，从《黄帝内经》中“邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食、居处、阴阳、喜怒”，以及“阴虚生内热奈何……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热”可知，其命名的“阴火”，是由饮食、劳逸等内伤病因所致（内伤病因属阴）的脾胃虚弱、元气不足，而形成的“阴火”内伤、内热。这也是李东垣提出“温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土。今立补中益气汤”（《内外伤辨惑论》）的原因。
发生机制八要素
对于李东垣所论“阴火”的发生机制，有学者从9个方面进行总结：元气不足、气火失调，脾胃受损、升降失常，肾失滋养、阴火由生，肝经受病、阴火上壅，湿热内蕴、郁而成火，脾气郁结、郁而化火，阴血不足、阴火炽盛，阴盛格阳、阴火外越，脾胃内伤、外邪入侵。严格地讲，这9个方面涵盖了李东垣所论“火邪”的致病机制，不仅仅是“火邪”中“阴火”的致病机制。
如果认真解读李东垣关于“阴火”产生的论述，大家就会发现其内在机制包含8个关键要素。
中焦失运，谷气郁火 一是脾胃受损，气虚失于运化而致水谷精气郁积化为“阴火”。此即“脾胃有伤，则中气不足……惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳”（《内外伤辨惑论》）。这就是李东垣创制补中益气汤治疗此类“阴火”的依据（《脾胃论》）。
清阳不升，营亏火炽 二是脾胃受损，清阳不升，营血化生不足而生“阴火”。即“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛”（《内外伤辨惑论》）。此种情况可以用交泰丸治疗，达到“升阳气，泻阴火，调荣气，进饮食，助精神，宽腹胁，除怠惰”（《兰室秘藏》）的效果。
湿浊下注，相火离位 三是脾胃受损，湿浊下流，闭塞下焦而化“阴火”。此即“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”（《内外伤辨惑论》）；或者“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”（《脾胃论》）之故。这种情况要用“补脾胃泻阴火升阳汤”治疗（《脾胃论》）。
元气虚馁，君火失制 四是脾胃虚弱，水谷精气化生不足，元气受损，而生“阴火”。此为“脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦”（《内外伤辨惑论》）；或者“饮食失节，及劳役形质，阴火乘于坤土之中，致谷气、营气、清气、胃气、元气不得上升……下流伏于坤土阴火之中”（《脾胃论》）。
劳伤肾阴，龙雷不潜 五是劳逸失度，肾阴受损，阴不制阳，而生“阴火”。此为“因劳役动作，肾间阴火沸腾”（《内外伤辨惑论》）；又或者“损肾水真阴及有形阴血，俱为不足，如此则阴血愈虚，真水愈弱，阳毒之热大旺，反增其阴火，是谓元气消亡”（《兰室秘藏》）；或是“阴中火旺，上腾于天……此病阳亢，乃阴火之邪滋之”（《脾胃论》）之类。此类“阴火”，属于肾阴受损，阴虚火旺之虚火，治当滋阴降火。故李东垣强调“加寒水之药降其阴火，黄柏、黄连之类是也”（《脾胃论》）；或者“加生地二分，黄柏三分”（《兰室秘藏》），以奏滋阴降火之效。
情志不畅，五志化火 六是情志所伤，气机郁滞，而生“阴火”。此为“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”（《脾胃论》）。此类“阴火”，实乃气机郁滞所生之“实火、实热”，故李东垣在辨证施方中“加青皮、陈皮、益智、黄柏，散寒气，泻阴火之上逆”（《脾胃论》）。
阳微阴盛，虚焰浮游 七是阳虚阴盛，虚阳浮越之“阴火”。此为“阴火有余，阳气不足，伏匿于地中”（《脾胃论》）。李东垣认为，对此类“阴火”的治疗，应当遵循《黄帝内经》制定的“从阴引阳”之法，“先于地中（脾胃）升举阳气，次泻阴火”治之而愈，相当于“引火归元”。对此，李东垣用交泰丸治疗，可收“升清阳，泻阴火”（《脾胃论》）之效。
外邪内陷，郁而化火 八是外邪侵入，郁滞化为“阴火”。此类“阴火”属于“实火、实热”，治当祛除邪气，以泄“阴火”。这就是“夏月，加青皮、陈皮、益智仁、黄柏，泄阴火上逆，或以消痞丸”（《医学发明》）所论之“阴火”。
由此可知，李东垣所论“阴火”形成之机理，多数属于内伤病因所致，间或有外邪侵入，但多是虚实夹杂之复杂机理。
“阳火”理论创新
据所论内容的语境进行辨识，李东垣所论“阳火”之意有二。
其一，“阳火”是指人体正气（生理之阳气）。李东垣借用《易经》中“天地交而万物通”的爻辞，表达天地阴阳之气升降之义理，引出人体阳气根源于下焦肾水（《兰室秘藏》）的道理。此处“阳火”，是指人体肾水之中的阳气。
其二，“阳火”是指病机中阳亢所化的“实火、实热”。青葙子有助“阳火”之弊，由于“阳火甚，瞳子散大”，故青葙子有散瞳之不良反应。因此，《兰室秘藏》指出，治疗“内障眼”（青光眼）的方药中要“去青葙子”。现代药理学研究结果证实，青葙子有扩散瞳孔作用，故该药对于青光眼、瞳孔散大者禁用。
“君火、相火”新诠
“君火、相火”之论，见于专述五运六气理论的《黄帝内经》。《黄帝内经》为了将风、寒、暑、湿、燥、火（热）六气纳入五行架构加以应用，于是对暑气、热气予以五行属性为“火”的命名和规定，将热气、暑气均纳入五行中的“火”。自然界的暑气发生于热气的基础之上，热气之后，才能形成暑气。据此，书中将“热气”命名为“君火”，将“暑气”命名为“相火”。二者都有各自显著的气候特征（即经文中的“明”），又都有各自所主旺的时段（即经文中的“位”），这就是“君火以明，相火以位”之真实内涵，也是经文定义热气为“君火”，定义暑气为“相火”的初衷。
李东垣出于对相关病证机理创新的需要，将《黄帝内经》中的“君火-热气”“相火-暑气”分别加以化用，使其脱离了经文中的初始意义。这是研读李东垣论著时务必加以辨识的。
李东垣将“君火”化用为人体心阳。“心者，君火也”（《兰室秘藏》）即是其例。
李东垣的4部医书中共有13次化用“相火”之内涵。其所论之“相火”，具有生理意义之“相火”及病理意义之“相火”两端。
生理意义的“相火”
生理意义的“相火”有3种含义。
其一，指心包络之阳气，如“心者，君火也，主人之神，宜静而安。相火化行其令，相火者，包络也。主百脉，皆荣于目”（《兰室秘藏》）。
其二，指三焦之阳气，如“相火……心包络之脉，出心系，分为三道。少阳相火之体，无形其用，在其中矣”（《兰室秘藏》）。少阳，指手少阳三焦经。因为心包络与三焦为表里，故三焦之阳亦被称为“相火”。
其三，指肾中阳气，即命门之火，如“肾有两枚，右为命门相火，左为肾水”（《医学发明》）。这一观点是《难经》“左肾主水”“右肾主命门火”（《难经》）学术立场的延续。
（张登本系陕西中医药大学教授，杨宗林供职于陕西中医药大学附属医院）