□刘晓莉

血液透析作为终末期肾病（尿毒症）患者维持生命的核心治疗手段，长期透析相关并发症的管理具有重要的临床意义。在老年透析人群中，血磷代谢紊乱是较为常见的内环境失衡类型之一，亦是导致心血管疾病发生、发展，以及肾性骨病形成的关键危险因素。本文基于老年患者病理生理特征，从发病机制、临床干预到日常管理，系统阐述血磷管理的规范化策略。
血磷代谢紊乱的
病理生理机制与临床危害
磷元素作为骨骼矿化的重要组成部分及细胞能量代谢的关键物质，在人体内具有重要的生理功能。健康个体通过肾脏近曲小管实现磷的动态平衡调节，而透析患者因肾功能丧失，肾脏磷排泄能力显著下降，导致磷在体内蓄积。老年透析患者高磷血症的病理和生理影响主要体现在以下几个方面：
血管钙化进展加速：血磷浓度升高促使钙磷乘积失衡，导致羟基磷灰石晶体在血管壁异常沉积，使动脉粥样硬化风险较正常人群增高5倍以上，显著加大心脑血管事件发生风险。
肾性骨病的病理演变：高磷血症通过刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌，引发甲状旁腺功能亢进，导致骨钙动员、纤维囊性骨炎形成，增加病理性骨折风险。
钙磷代谢紊乱：血磷水平升高可抑制1-α羟化酶活性，减少活性维生素D合成，进一步加重钙磷代谢紊乱，形成恶性循环。
老年患者存在特殊风险因素：老年患者常合并糖尿病、高血压病等基础疾病，血管内皮功能受损；肌肉量减少导致磷缓冲能力下降，血磷波动幅度增大；营养状态异常与高磷血症并存，增加临床管理复杂性。
血液透析对磷清除效能
及老年患者管理难点
血液透析通过弥散、对流机制实现溶质清除，但是对磷的清除效率存在显著的局限性：标准4小时血液透析治疗单次磷清除量为800毫克~1000毫克，而每日饮食磷摄入量可达1000毫克~1500毫克。磷在体内的分布特性（70%存在于骨骼及细胞内）决定透析仅能清除血浆游离磷。透析治疗结束后2小时~3小时，细胞内磷会重新释放并进入血液，导致血磷浓度增高。
老年患者血磷管理面临多重挑战：因牙齿缺失、消化功能减退，常依赖高磷含量的流质或半流质饮食；合并用药情况复杂，容易忽视含磷制剂（如含磷导泻剂、营养补充剂）等隐性磷的摄入量；认知功能障碍增加漏服降磷药物的概率。
血磷管理的综合干预措施
一、饮食磷摄入控制
1.高磷食物限制策略。
严格限制类：动物内脏（磷含量380毫克/100克）、加工肉制品（磷含量300毫克/100克）、碳酸饮料（含磷酸添加剂）。
谨慎选择类：乳制品（牛奶磷含量93毫克/100毫升）、坚果类（核桃磷含量380毫克/100克）、蛋黄（磷含量240毫克/个）。
2.低磷饮食优化方法。
烹饪去磷技术：肉类采用预水煮处理（切块，煮沸5分钟后弃汤），可降低磷含量约50%。
优质蛋白选择：优先选择低磷蛋白质来源，如鸡蛋清（磷含量5毫克/个）、海参（磷含量28毫克/100克）。
主食替代方案：以粉丝、藕粉等低磷主食，部分替代谷类食物。
针对老年患者的特殊饮食建议：咀嚼功能减退者，可以将低磷蔬菜（如冬瓜、黄瓜）加工成泥状；选择添加麦芽糊精的低磷营养制剂，避免食用大豆蛋白含量高的产品。
二、磷结合剂的合理应用
磷结合剂通过在肠道内与食物磷结合，减少其吸收。临床常用制剂包括含钙磷结合剂（醋酸钙、碳酸钙）、非含钙磷结合剂（碳酸司维拉姆、碳酸镧、蔗糖羟基氧化铁）。选择药物时需要考虑患者的个体特征：老年患者可以优先选用颗粒剂型（如醋酸钙颗粒）；注意不同药物之间的相互作用，与甲状腺素、抗生素等需要间隔2小时以上服用；建立规范用药记录，可以采用分药盒辅助管理。
三、透析方案优化策略
延长透析时间：每周增加1次~2次夜间透析治疗，可使磷清除量提升20%~30%。
透析膜选择：应用超高通量透析器，提高磷清除效率。
联合治疗模式：每月进行1次血液灌流治疗，增强中大分子毒素及磷的清除能力。
四、血磷管理的监测与个体化调整
1.实验室指标监测规范。
血磷：监测频率为每个月1次，目标值2.5毫克/分升~4.5毫克/分升。
血钙：每个月监测1次，目标值8.4毫克/分升~9.5毫克/分升。
全段甲状旁腺激素（iPTH）：每3个月监测1次，目标值150皮克/毫升~300皮克/毫升。
2.个体化治疗调整原则。
营养不良患者：当血磷水平＜3.5毫克/分升时，需要评估蛋白质摄入是否充足。
严重血管钙化患者：建议将血磷控制目标值调整至＜4.0毫克/分升。
合并心力衰竭患者：谨慎使用含钙磷结合剂，避免加重水钠潴留。
3.家庭管理要点。
饮食管理：建立专用低磷调料区，避免使用高磷调味品（如鸡精、咖喱块）；采用食品秤精确控制蛋白质的摄入量（0.8克/千克~1.0克/千克）。
用药管理：制作标准化服药记录表，定期核查药物储备量，确保治疗的连续性。
血磷管理是老年透析患者综合治疗的重要组成部分，采用多学科协作模式，由临床医师制定个体化治疗方案、患者严格执行治疗措施、家属提供生活支持保障，最终实现血磷水平的有效控制，降低心血管事件发生率，改善患者生存质量。
 （作者供职于河南省郑州市第九人民医院肾内科）