□梅晓温

在当前医疗卫生体系转型的背景下，从“疾病治疗”向“健康管理”模式的转变已成为趋势。在“健康中国2030”战略的指导下，医防融合成为现代医疗卫生机构转型升级的核心议题。本文提出了一套系统化的医疗卫生机构科室改革方案，旨在构建一个覆盖全人群、全生命周期的健康服务体系。
构建全生命周期健康管理中心
1.建立三级健康管理架构。医院可以将传统体检科、预防保健科、慢性病管理科和营养科整合，形成综合型健康管理中心，负责健康风险评估、早期筛查、生活方式干预、疫苗接种、健康随访等职能，构建“预防门诊、风险评估中心、健康干预科”三位一体的管理体系。
2.创新健康档案应用模式。依托信息化平台，建立个人全生命周期健康档案，为每位患者从出生到老年建立健康档案，涵盖体检、诊疗、预防等信息，确保健康数据的连续性和完整性。通过人工智能分析高危人群，定向推送预防性医疗服务（如肿瘤早筛、代谢性疾病干预），开发智能预警模块，实现监测指标异常时自动触发分级干预机制。
重构全科 专科协同体系
加强全科医学科建设，培养全科医生，提供基础医疗服务，并在诊疗中开具全科处方，成为患者健康管理的第一道防线。同时，在专科治疗中融入预防职能，增设预防亚专科门诊，如心血管科（心脏健康干预门诊）、肿瘤预防科（早筛早诊中心）、内分泌科（糖尿病逆转门诊）等，在治疗中融合风险评估、患者教育（如心梗术后患者的二级预防）等，提供多学科干预（营养、运动、心理治疗结合），推动专科医生参与疾病预防。
优化多学科协作机制
1.“全科、专科、公共卫生”三联协作平台。强化医疗卫生机构公共卫生职能，明确工作职责，参与传染病监测、慢性病管理等公共卫生任务，建立协作平台，促进全科、专科和公共卫生部门的合作，形成预防、治疗、康复一体化的服务模式。
2.多学科联合门诊。推行多学科联合门诊，如：代谢综合门诊（心血管、内分泌、营养、运动医学）、老年痴呆预防门诊（老年医学、康复、心理科），肥胖症门诊（内分泌、遗传代谢、营养、心理、中医、康复），针对复杂疾病提供综合性诊疗方案，为患者提供全面、精准、高效的诊疗服务。同时，建立多学科联合门诊质量控制系统，制定《跨科协作诊疗标准流程》。实施“首席健康管理师制度”，组建包含临床、公卫、营养等专家的健康管理团队。
设立区域性医防协同平台
1.推动跨机构协作。与疾控中心、社区医院共建“医防联合办公室”，统一管理区域传染病监测、慢性病防控（如高血压病/糖尿病标准化管理）。
2.强化应急响应单元作用。在发热门诊、感染科基础上，设置“平急两用”的公共卫生应急科室，定期演练突发公卫事件处置流程。
打造智慧医防融合中枢
1.医防融合数据平台。构建数据平台，整合疾病预防、临床科室与公共卫生数据，支持疾病预测和个性化健康管理。深圳“医防融合信息平台”通过AI（人工智能）算法，登革热疫情预测准确率达89%，提前2周启动防控响应。
2.部署智能健康设备。推广可穿戴设备家庭签约服务，开发多模态健康监测系统，实时监测患者的健康状况，及时预警健康风险。杭州某医联体通过智能手环实时监测5万名慢性病患者，急诊就诊率下降31%。建立AI辅助决策系统，在基层医疗卫生机构部署智能诊断终端，影像诊断符合率提升至95%。
创新多维协同服务模式
1.构建网格化健康服务体系。在社区设立健康驿站，建立“社区健康驿站、区域医疗中心、专科医学中心”三级服务网络。构建社区与医院的闭环服务模式，社区负责健康管理，医院提供诊疗服务，实现双向转诊。建立社区转诊绿色通道，社区筛查发现的早期病变患者可通过绿色通道直转专科，避免延误。同时，二级以上医院专科医生定期到社区坐诊，指导家庭医生签约服务团队开展高危人群管理。广州试点“15分钟健康服务圈”，配备移动诊疗车、智能药柜等设施，家庭医生签约率提升至78%。
2.发展数智化健康服务。发展“互联网+医防融合”，提供在线咨询、远程会诊、处方流转、健康管理等服务，推动医防融合的数字化转型。某省级互联网医院数据显示，线上服务使复诊患者时间成本减少68%，用药依从性提高43%。
医疗与预防的融合，不仅涉及科室结构的调整，更是医疗服务范式的根本性转变。医疗卫生机构必须运用系统思维推动科室功能的重构、服务模式的创新及技术能力的提升，通过构建一个预防、诊疗、康复一体化的全程闭环，实现从“医疗中心”向“健康枢纽”的根本性转变。
在未来的发展过程中，应当特别关注数字技术的深入应用、多元主体的协同治理及健康效益的综合评价等关键领域，持续优化具有中国特色的医疗与预防整合服务体系。
（作者供职于河南省邓州市疾病预防控制中心）