□刘 杰

   直肠癌是起源于直肠的恶性肿瘤，属于结直肠癌范畴，是全球高发的消化道恶性肿瘤，其病因复杂，可能与环境、饮食、生活习惯和遗传因素等多种因素共同作用有关。2025年流行病学数据显示，直肠癌年新发病例已突破200万例，手术仍是其根治性治疗的核心手段。肠造口术作为直肠癌手术的重要组成部分，主要用于重建肠道连续性中断后的排泄功能。然而，术后造口坏死作为严重并发症，不仅影响预后，还显著降低患者的生活质量。尽管近年来随着外科技术改进和围术期管理优化，其发生率已降至3%~5%，但仍是术后30天内需二次手术的主要原因之一（占造口相关并发症再手术的20%~30%）。因此，如何有效防治造口坏死、提升患者的生活质量，是临床亟待解决的关键问题。
    造口坏死的防治需贯穿术前评估、术中操作及术后管理全流程。早期精准识别高危因素、优化手术技术、加强术后监测是降低造口坏死风险的核心策略。随着精准外科与围术期管理的发展，通过多学科协作（外科医师、造口治疗师、内科医师等），有望进一步改善造口患者的生存质量。

病例分析

   一名60岁的男性患者因大便次数增多未予重视，后逐渐出现黏液脓血便，被确诊为直肠腺癌（cT4NxM1期，伴肺、肝转移）。患者接受3个周期“西妥昔单抗+奥沙利铂+左亚叶酸钙+氟尿嘧啶”方案化疗。第3个周期化疗结束后，患者进食后出现腹痛，遂至我院肿瘤内科就诊，初步诊断为直肠恶性肿瘤合并肠梗阻？肠穿孔？肺、肝继发恶性肿瘤。住院期间，患者突发急性腹膜炎，紧急转入普外科行“直肠癌根治术+降结肠造瘘术”。术中探查见乙状结肠穿孔、机械性肠梗阻，腹腔污染严重。
    术后第2天，患者出现造口坏死；第4天，继发造口皮肤黏膜分离及造口回缩。感染得到控制后，拟行“造口还纳术”，但因肠管质脆、水肿严重，改行“永久性结肠造口术+左半结肠切除术”。
    术后第8天，患者突发腹痛，腹腔引流出鲜红色液体800毫升，伴失血性休克及腹腔感染征象，经积极抢救后出血得到控制；次日再次发生造口坏死、皮肤黏膜分离及造口回缩。
    术后第16天，患者自造口排出黑便1000毫升，再次发生失血性休克，经抢救后病情趋于稳定。后经多学科协作治疗，患者病情好转出院。

护理要点

   感染控制
    患者因肠穿孔引发腹腔严重感染，术后白细胞和C-反应蛋白上升，还出现了造口并发症。因此，控制感染至关重要。依据《国家抗微生物治疗指南》，给予亚胺培南治疗，后根据腹水培养结果调整为头孢他啶、替硝唑和利奈唑胺联合用药。护理人员每日评估和护理伤口和造口，遵循湿性愈合理念和TIME原则（一种常用的伤口床准备原则，有助于评估伤口状态并制订治疗计划），密切观察渗出、出血情况及感染迹象，保持伤口清洁干燥，换药时执行无菌操作，并进行呼吸道管理。经过医护人员的共同努力，患者的感染得到了有效控制。

   造口专科护理
    患者术后出现3种造口并发症，造口黏膜表现为缺血性坏死、皮肤分离和回缩加重。护理重点是防止并发症加重，促进愈合。具体做法包括：建立护理记录，动态评估黏膜状态；采用外科清创和机械清创，去除坏死组织；使用生理盐水清洗分离处和腔洞；填塞特制敷料，促进愈合；涂抹护肤粉和使用防漏膏，以防感染；外用固定装置辅助支撑。经过精心护理，患者腔洞愈合，分离情况得到了有效改善。

   出血与循环管理
    直肠癌手术后，护理团队密切监测排出物的变化情况，及时识别出血风险并遵医嘱使用药物控制出血。同时持续动态关注患者的心率、血压、呼吸等生命体征，早期识别休克征兆。护理人员还应重点关注尿量及中心静脉压等指标，通过补充血容量和输血等措施改善循环，预防消化道出血和灌注不足引发的并发症。

   营养支持
    营养科医生通过详细询问病史等全面评估患者的营养状况，并为其制订了科学合理的饮食计划。在患者肠道功能尚未恢复时，给予全肠外营养支持，输注营养物质，保证患者的营养需求。随着肠道功能逐渐恢复，后期逐步引入肠内营养和无渣流质饮食。之后，根据患者的耐受情况，逐步增加营养摄入。经过系统的营养支持治疗，患者的白蛋白和血红蛋白水平稳步提升至正常范围。

   心理护理
    因造口手术导致身体发生改变，患者经常出现焦虑和恐惧等负面情绪，进而影响治疗效果。护理人员主动与患者沟通交流，通过耐心倾听、共情回应等情感支持方式，与患者建立信任关系；邀请康复良好的患者分享经验，增强其治疗信心。此外，护理团队鼓励患者家属参与患者的康复过程，给予患者足够的陪伴和支持；定期评估造口情况，提供个性化的健康宣教和生活方式指导，以减轻患者的焦虑情绪。

护理体会

   本例疑难患者造口坏死的多重因素分析：
    手术相关因素：急诊手术时腹腔污染严重，术中造口肠管血供评估不足，且肠管游离不充分。
    化疗影响：西妥昔单抗通过抗血管生成机制损害造口肠管微小动脉，加剧局部血运障碍；奥沙利铂可能增加血管脆性，与西妥昔单抗协同作用，导致缺血风险增加。
    疾病相关因素：反复消化道出血、腹腔感染、低蛋白血症，共同影响伤口愈合能力。
    启示和改进方向：
    1.耐药菌感染防控启示：应早期留取腹水、造口分泌物标本送检，避免经验性用药导致耐药风险增高；接触感染性分泌物时，严格执行接触隔离措施，降低交叉感染风险。
    2.护理专业化发展路径：医院设立造口专科护理小组，由国际造口治疗师（ET）主导复杂病例管理，实现从手术到康复的全程跟踪；引入3D（三维）打印技术，定制个性化造口底盘，提升肥胖或造口位置异常患者的护理效果。
    3.医患沟通优化策略：术前采用“预立医疗照护计划（ACP）”模式，通过沙盘推演等方式，向患者及其家属讲解手术风险、造口必要性及护理流程，促进共同决策，减少术后心理冲击。
    （作者供职于河南省胸科医院）