□黄玉霞

   据统计，2022年肺结核在我国法定传染病中的发病率位居第2位、死亡率位居第3位，表明其对我国传染病的防控和公共卫生安全构成了威胁。结核性胸膜炎是结核分枝杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸膜腔导致的胸膜炎症，属肺外结核病。大多数结核性胸膜炎是急性病，其主要临床表现为咳嗽、胸痛、发热及呼吸困难，病理上可见干酪样坏死或肉芽肿性炎症（一种以形成肉芽肿为主要特征的慢性增生性炎症）。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。如果没有及时接受有效治疗，患者可能出现脓胸、肺不张等严重并发症。目前，临床治疗结核性胸膜炎主要在于控制结核感染，胸腔引流，减少胸膜增厚粘连等，以改善患者临床症状，促进康复。
    肾性高血压是肾病患者常见的并发症，属于继发性高血压，此类患者的血压控制难度较大，疾病进展过程中病情会加重，进而增加心血管不良事件的发生风险。肾性高血压的发病机制是肾血管病变导致的高血压。此外，水钠潴留、交感神经兴奋性增强也是其重要诱发因素。相关数据显示，肾性高血压具有病程进展快、发作迅速的特点，在成人高血压患者中占比为5%～10%。合理应用降压药物将血压控制在正常范围内，减轻患者水钠潴留以及预防心血管事件、减少并发症、提高患者生存质量是首要任务。

病例分析

   一名46岁的男性患者，数月前出现腹胀、胸闷，伴咳嗽、咳黄痰，遂至当地医院就诊。行胸部CT（计算机层析成像）检查，结果提示：1.考虑左肺毁损可能性大；2.右肺多发空洞，部分内见结节样密度增高影，考虑霉菌感染可能；3.右肺多发结节影，考虑感染性病变可能。经当地医院治疗后效果不佳，为求进一步治疗，患者来到我院。我院以“肺部感染、呼吸衰竭待查？”将患者收治入院。询问病史得知，患者发病以来神志清，精神差；查体发现患者喘息貌，听诊左肺呼吸音低，未闻及病理性杂音，腹部叩诊呈鼓音，饮食和睡眠质量差。患者既往有丙型病毒性肝炎、糖尿病病史，否认高血压病史。

护理要点

   气体交换受损的护理
    患者入院时喘息貌明显，胸闷，端坐呼吸。根据患者的临床表现，优化体位以减轻肺淤血：护理人员协助患者采取半卧位或端坐位，以减轻肺淤血，改善呼吸功能，缓解气体交换受损状况，提升患者的舒适度与生活质量。
    根据动脉血气分析结果，实施氧疗管理：护理人员为患者提供持续低流量吸氧，改善其缺氧状态，同时密切监测血氧饱和度，根据病情变化灵活调整氧流量，确保患者得到精准有效的氧疗。
    维护呼吸环境：为确保患者呼吸顺畅，保持病房环境安静、整洁，空气流通，温度与湿度适宜，营造利于患者呼吸恢复的环境。
    指导呼吸功能锻炼：护理人员教授并指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，以增强呼吸肌力量，提高呼吸效率，从而改善气体交换能力，促进肺康复。

   体液过多的护理
    患者入院后，CT提示患者左侧胸腔积液。
    限制钠盐摄入：严格饮食控制，限制患者的钠盐摄入量，每日不超过2克，并避免摄入腌制食品等高钠食物，以减轻水钠潴留，缓解体液过多症状。
    严格体液管理：护理人员准确记录24小时出入水量，控制液体入量，遵循“量出为入”原则，以减少体液潴留，促进体液平衡。
    利尿剂应用与监测：遵医嘱给予患者利尿剂治疗，应用呋塞米20毫克静脉推注，每日一次，以减轻肾脏负担，同时密切监测其电解质平衡情况，防止电解质紊乱的发生。
    体重监测：定期为患者测量体重，以评估水肿消长情况。
    胸腔闭式引流管的护理：留置胸腔闭式引流管后，密切观察引流出胸水的性质、颜色和量的变化，以及患者是否出现呼吸困难、胸痛等不适。患者胸管敷贴卷边或潮湿时及时更换。对患者进行健康宣教，告知患者注意避免牵拉、弯折胸腔闭式引流管，预防非计划拔管事件。

   肾性高血压的护理
    患者查血结果提示肝功能、肾功能有不同程度受损。
    肾功能保护与监测：遵医嘱应用肾康注射液，以改善肾功能、降低血肌酐。定期监测血肌酐水平，动态评估肾功能变化，直至恢复正常水平。
    血压控制与用药管理：患者入院时血压很高，达到196/122毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）。遵医嘱应用硝苯地平缓释片20毫克（每日一次，晨起空腹口服）+盐酸特拉唑嗪片1毫克（每日一次），控制血压，同时密切监测血压变化，根据患者的具体情况动态调整用药方案，警惕药物不良反应与禁忌证。
    心血管事件预防：监测BNP（脑钠肽）水平，定期进行心脏超声检查，评估心功能及心血管风险。
    电解质平衡管理：严格监测并维持电解质平衡，将血磷控制在2.5毫克/分升~4.5毫克/分升，血钾维持在3.5毫摩尔/升~5.0毫摩尔/升的正常范围。

   预防感染的护理
    研究表明，肺结核患者较易并发肺部感染，这与肺结核复治、空洞型肺结核、侵入性操作、长期应用糖皮质激素和广谱抗生素等因素密切相关。
    规范抗感染治疗：遵医嘱正确使用抗生素控制肺部炎症，并在医生的指导下服用抗结核药物，确保足量、足疗程使用。
    密切监测病情：定期监测患者的症状（如咳嗽、发热等）及肺部体征变化，记录患者的病情变化。
    呼吸道卫生管理：指导患者采用遮挡口鼻的咳嗽礼仪，避免直接面对他人咳嗽或打喷嚏，减少病菌传播风险。
    环境清洁与消毒：保持室内空气流通，每日定期开窗通风。定期对患者接触的物品和表面进行消毒，并对患者病房进行每天两次的紫外线消毒。
    医疗废物管理：做好患者医疗垃圾和生活垃圾（排泄物、分泌物）的分类及消毒管理工作。对于排泄物容器，可用500毫克/升含氯消毒剂浸泡30分钟；对于日常用具（如餐具），可定期煮沸消毒。

   心理护理
    患者病情复杂（结核性胸膜炎合并肾性高血压），长期承受生理痛苦，再加上抗结核治疗周期长、花费高且并发症较多，易产生焦虑、抑郁等负面情绪，影响治疗依从性。
    心理评估与疏导：对患者采取一对一沟通方式，及时了解患者的心理状态变化，有针对性地予以心理疏导，帮助患者宣泄情绪、缓解压力，消除负面情绪，建立稳定、乐观的心态。
    增强治疗信心：给予患者科学、合理、全面的护理服务，有助于改善患者的治疗依从性。向患者介绍疾病的治疗方案及预后，提高其认知。耐心倾听患者的诉说，给予充分的理解、鼓励与情感支持，同时分享成功治疗的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心，减轻顾虑。

护理体会

   本病例的难点在于患者结核性胸膜炎合并多系统疾病。患者常常出现多种症状，如胸闷、咳嗽、腹胀等。这些症状相互交织，鉴别诊断与护理重点区分困难。抗结核药物疗程长，需6个月~9个月，不规范治疗易产生耐药性。患者出院后，仍需要按时复查。肾性高血压难以控制，既要控制液体入量，减轻心脏负荷，又要保证肾脏灌注。肾功能不全要求调整药物剂量，以避免肾毒性加重。针对该患者，我们采用综合护理模式，严格执行各项基础护理规范，然后在此基础上根据患者病情、症状及需求，制订了一系列个性化的护理方案，并严格执行，最终取得良好的护理效果，有效降低了并发症的发生率，提高了患者的生活质量。
     （作者供职于河南省胸科医院结核内科二病区）