□张智民  苏 晨  赵晨莹

肺结节是现代医学概念，在中医学中并无对应的病名。因大多数患者缺乏典型的临床表现，而影像学上可见的结节病灶为有形肿块，故常将其归类于“肺积”“痰积”“癥积”“积聚”“癥瘕”“痰核”等中医疾病范畴。《黄帝内经》首提“积聚”之名。东汉医学家张仲景在《金匮要略》中指出：“积者，脏病也，终不移。聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。”《难经·五十五难》记载：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。”肺结节病位在肺，故以“肺积”名之更为确切。《难经·五十六难》记载：“肺之积，名曰息贲……久不已，令人洒淅寒热，喘咳……”《圣济总录·积聚门》记载：“肺积息贲气胀满咳嗽，涕唾脓血。”文中所描述的临床表现、疾病进展与肺癌相似，这也符合一部分肺结节属于恶性病变缓慢进展的特点。
分型证治
肺结节为本虚标实之证，以脏腑虚弱为本，痰瘀邪实为标。肺结节的病因有内外两端，内因为情志所伤、形寒饮冷、劳逸过度、禀赋不足；外因主要是感受六淫邪气、烟雾霾毒、电离辐射等。在内外因的共同作用下，人体脏腑功能受损，影响气血津液运行，从而产生气滞、湿浊、热毒、痰凝、血瘀等一系列病理变化，日久积聚于肺，导致肺结节。临床以湿热蕴肺证、痰瘀互结证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证较为多见。
痰湿阻肺证
症状：咳嗽或不咳，痰多，痰白清稀或稠厚成块，易咯出，常见于晨起或饮食后咳嗽、痰多，甚则喘促、痰鸣，胸闷脘痞，呕恶食少，大便时溏，舌质淡，舌苔白腻或水滑，脉濡滑或缓。
分析：因痰湿壅阻于肺，肺气不得宣降所致。痰湿阻肺证，以痰湿聚于肺络为主要病机，以燥湿化痰散结为基本治则，配伍健脾补肺疏肝行气之品。“阳化气，阴成形”，补气通阳，避免阴成形太过，行气化湿，痰湿散则结节消。
治法：燥湿化痰、理气散结。
方药：二陈汤合三子养亲汤。制半夏10克，陈皮（咳嗽明显者用化橘红）12克，茯苓30克，苏子10克，炒莱菔子15克，炒白芥子12克，甘草10克。
化裁：痰多者，加厚朴10克，苍术12克，以燥湿运脾；咳嗽剧烈者，加紫菀15克，款冬花15克，以止咳化痰；食积者，加炒神曲15克，炒麦芽15克，炒山楂15克，以消食化积；气虚多汗者，加党参30克，炒白术15克，仙鹤草30克，以益气补虚。
痰热壅肺证
症状：咳嗽或不咳，咯痰黄稠质黏或带血丝，咯吐不爽，渴不欲饮，面赤，或有身热出汗，口干而黏，大便干结或黏滞不爽，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。
分析：因外邪化热入里犯肺，炼液成痰，或有宿痰，复感风热，致使痰热互结，壅阻肺络所致。痰热壅肺证，以痰热聚于肺络为主要病机，以清热化痰宣肺为基本治则，配伍行气化湿散结之品。清热化痰，给邪以出路；行气化湿，祛聚集之源，消散痰湿之结。
治法：清热豁痰、宣肺散结。
方药：千金苇茎汤合温胆汤。苇茎（芦根）30克，薏苡仁30克，冬瓜子15克，桃仁10克，制半夏10克，竹茹10克，炒枳实10克，陈皮10克，茯苓30克，甘草10克。
化裁：痰多者，加桔梗12克，浙贝母15克，以消痰利咽散结；心热烦甚者，加黄连6克，栀子10克，淡豆豉15克，以清热除烦；失眠者，加炒酸枣仁15克，柏子仁15克，夜交藤30克，合欢皮30克，以宁心安神；惊悸者，加珍珠母30克，生牡蛎30克，生龙齿30克，以重镇定惊。
痰瘀互结证
症状：咳嗽或不咳，咯吐白痰或黄黏痰，面色口唇紫暗，眠差梦多，大便黏滞不爽，舌质暗红或有瘀点瘀斑，舌苔白或白腻，舌下脉络瘀紫，脉沉弦（或涩或滑）。
分析：因情志不舒、饮食邪气、体弱气虚等造成气机不畅，气滞痰凝，脉络瘀阻，痰血壅结所致。痰瘀互结证，以痰瘀聚于肺络为主要病机，以祛痰化瘀为基本治则，配伍理气散结之品。活血化瘀散已结之瘀，化痰散结消已聚之痰，调畅气机助气血通达，共行散痰瘀结节之功，避免后续积聚。
治法：行气化痰、逐瘀散结。
方药：血府逐瘀汤。柴胡10克，赤芍10克，炒枳实10克，桃仁10克，红花10克，生地24克，当归15克，川芎12克，牛膝15克，桔梗10克，甘草10克。
化裁：咳重者，加干姜6克，五味子10克，以温肺散寒止咳；小便不利者，加茯苓30克，淡竹叶6克，以清心利尿；心胸痛者，加丹参30克，檀香3克（后下），砂仁3克（后下），以活血止痛；气郁甚者，加香附12克，郁金12克，以理气解郁；有热者，加栀子10克，淡豆豉15克，以清热除烦。
肺脾气虚证
症状：咳嗽、咳喘无力，痰多色白，气短而喘，动辄尤甚，自汗畏风，神疲乏力，易感冒，面色萎黄，食少便溏，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，舌苔白腻或薄白，脉沉细或细弱无力。
分析：因外感病邪、久病体虚等耗伤肺脾所致。肺脾气虚证，肺脾两虚为始动因素，合痰湿水饮等病理因素而成。脾为生痰之源，故以培土生金为主要治则，配伍祛湿化痰之品，使痰湿得散，结节得消。
治法：健脾益肺、扶正散结。
方药：六君子汤。党参30克，炒白术15克，茯苓30克，制半夏10克，陈皮（咳嗽明显者用化橘红）12克，甘草10克。
化裁：若情志不舒者，加柴胡10克，炒白芍10克，炒枳实10克，香附15克，以疏肝理气；腹胀者，加木香10克，砂仁3克（后下），以行气除胀；形寒肢冷，腰膝酸软者，加附子10克，肉桂6克，豆蔻10克，干姜6克，以温肾健脾。
气阴两虚证
症状：干咳或不咳，面色无华，气短乏力，易感冒，盗汗，口干咽干，舌质淡或淡红，舌苔薄白或薄黄，脉细数。
分析：由各种原因耗损脏腑气阴，气虚与阴虚征象并见，形体失充所致。气阴两虚证，因实致虚，虚中杂实，以益气养阴为主要治则，配伍活血化瘀、化痰散结之品，标本兼治。
治法：益气养阴、补脾散结。
方药：沙参麦冬汤。沙参15克，麦冬15克，玉竹10克，甘草10克，白扁豆15克，桑叶15克，天花粉15克。
化裁：‌干咳明显者，加川贝母6克，苦杏仁10克，以润肺止咳‌；潮热盗汗者‌，加地骨皮15克，银柴胡15克，以清虚热除骨蒸；‌饥不欲食者‌，加石斛15克，山药30克，以健脾养胃‌；乏力口干‌者，加太子参30克，黄芪15克，益气养阴‌。
其他证型
在临床上，有一些肺结节者平时无症状，常常在体检或其他检查时被发现。对于无自觉不适而检查发现有肺结节者，可以根据舌、脉、面色、体型、大小便等，随证化裁，遣方用药，效果良好。笔者常用自拟方散结灵三号。
散结灵三号方：红花10克，桃仁10克，橘络10克，鸡内金10克，浙贝母15克，蒲公英30克，猫爪草30克。该方以活血化瘀之红花、桃仁，配伍橘络以理气通络，配伍浙贝母以化痰散结，配合解毒消肿之蒲公英、猫爪草以加强消散结节之力；佐以鸡内金，既可化坚散结，又可顾护脾胃。诸药同用，共奏理气活血、化痰散结之功。
化裁：脾虚便秘者，加黄芪15克，党参30克，生白术20克，以益气健脾通便；湿盛痰多者，加陈皮12克，法半夏9克，浙贝母15克，以燥湿化痰散结；睡眠差者，加炒枣仁15克，柏子仁15克，夜交藤30克，合欢皮30克，以养血安神。
外治及预防
内病外治
穴位贴敷：以散结药粉（如白芥子、细辛、干姜等）贴敷肺俞穴、定喘穴、天突穴、足三里穴等穴位，以温肺化痰、益气通络。
艾灸治疗：在背腰部督脉及两侧膀胱经进行温和灸，具有平补气血、补肺益肾、温阳散寒、化痰活血、宣散肺中结聚之气的功效。
针刺治疗：取肺俞穴、膻中穴、足三里穴、丰隆穴、太冲穴等穴位，以调理气机、化痰活血。
未病先防
避外邪：“虚邪贼风，避之有时”，应避免和有害因素接触。对肺结节患者来说，防治的关键就在于顾护正气，从避邪气的角度来讲，应戒烟，避免吸入“二手烟”、油烟、污染的空气等。
节饮食：在饮食方面，可以多食用一些具有健脾化痰、润肺止咳功效的药食同源类食物，如山药、百合、银耳、雪梨等。正如《饮膳正要》中记载：“故善养性者，先饥而食，食勿令饱，先渴而饮，饮勿令过。食欲数而少，不欲顿而多。”意思是要饮食有节，避免暴饮暴食，以免损伤脾胃，导致痰湿内生。
畅情志：长期的焦虑、抑郁等不良情绪会影响肝脏的疏泄功能，进而影响肺气的宣发肃降。《黄帝内经》记载：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”保持心情舒畅，乐观豁达，可使五脏调和，气机通畅，降低疾病的发生率。
适劳逸：适度运动可以增强体质，提高机体的抵抗力。比如太极拳、八段锦等传统运动，动作舒缓，呼吸配合，能很好地调节人体的气血阴阳。《吕氏春秋·尽数》记载：“流水不腐，户枢不蠹，动也。形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁。”坚持适度运动，劳逸结合，可使气血流畅，百脉调和，防止痰湿瘀血等病理产物在体内积聚而引发疾病。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院）