□刘贯聪

临床病例

   病例一
    一位72岁的男性患者扭伤后出现左侧上肢疼痛伴活动障碍，被当地医院确诊为左侧肱骨骨质破坏伴病理性骨折。为寻求进一步治疗，他来到河南省肿瘤医院就诊。完善相关检查后，我和同事发现肺占位，先考虑肺癌骨转移，给予肱骨肿瘤刮除、骨水泥成形、内固定术。术后病理检查提示肺腺癌。
    由于这位患者已发生病理性骨折，我们在怀疑肺占位的前提下先进行肱骨手术，解除病变部位疼痛并恢复其上肢功能，然后明确病理诊断。这是患者接受后续治疗的基础。
    病例二
    一位46岁的男性患者被确诊为左肾癌多发骨转移2年，正在接受靶向和免疫联合治疗。在接受治疗期间，他在院外突发双侧下肢无力，呈进行性加重，遂入院治疗。查体：脐部以下浅感觉功能减退，双下肢肌力0级。急查胸椎MRI（磁共振成像），结果发现胸6椎体骨质破坏伴病理性骨折，脊髓受压。完善各项检查后，我们在症状出现48小时内完成手术。术后约2个月，患者可自行下床活动。
    这位患者发生恶性肿瘤脊柱转移伴脊髓压迫，出现截瘫。肿瘤性脊髓压迫症是一种外科急症，可能导致永久性瘫痪。手术是缓解脊髓压迫最有效、最快速的方法。以往研究表明，在肿瘤压迫48小时内进行手术，患者的神经预后更好。若能在1周内进行手术，患者有可能实现神经功能恢复。

骨转移是一个复杂的医学现象

   相关数据显示，高达50%的恶性肿瘤患者会进展到转移阶段，其中超过50%的肿瘤转移发生在骨骼。在美国，每年有30万~40万人死于恶性肿瘤骨转移。我国是人口大国，癌症患者基数庞大，恶性肿瘤骨转移患者数量较多。
    恶性肿瘤骨转移是一个较为复杂的医学现象。它指的是原本在身体其他部位生长的恶性肿瘤细胞，通过血液或淋巴系统等途径，转移并定植到骨骼组织。肿瘤细胞转移至骨骼后，会对骨骼的正常结构和功能产生极大的破坏，导致骨骼相关事件。
    骨骼相关事件是恶性肿瘤骨转移患者面临的严重并发症，主要包括以下4种情况‌：
    ‌1.病理性骨折‌：骨骼被肿瘤侵蚀后，轻微外力（如咳嗽、翻身）即可导致骨折，常见于脊柱、髋部等承重骨‌。
    2.脊髓压迫‌：转移瘤压迫脊髓或神经根，引发剧烈疼痛、下肢无力甚至瘫痪，需紧急手术减压‌。
    3.需干预的骨并发症‌：包括放疗或手术（如骨水泥填充、内固定术），以缓解疼痛或稳定骨骼‌。
    4.高钙血症‌：骨破坏后钙离子释放入血，导致恶心、意识模糊、心律失常等危险症状。‌
    常见的容易发生骨转移的恶性肿瘤包括乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌、肾癌等。这些恶性肿瘤细胞在骨组织内不断增殖，会刺激破骨细胞，使其活性增强，造成骨质过度吸收，引发溶骨性病变，使骨骼变得脆弱，容易发生病理性骨折。
    骨转移患者通常会出现骨痛症状，疼痛程度轻重不一，可为间歇性或持续性，严重影响患者的日常生活和睡眠质量。骨转移还可能造成脊髓压迫，导致肢体感觉和运动功能障碍，严重时可致截瘫。
    恶性肿瘤骨转移不仅大大降低患者的生活质量，还严重威胁患者的生命健康。骨转移带来的疼痛往往是持续性的、让人难以忍受的，从最初的隐痛逐渐发展为剧痛，同时患者因为骨转移失去行动自由，只能长期卧床，生活不能自理，不仅身体上承受着巨大的痛苦，而且心理上也承受着沉重的打击，易产生焦虑、抑郁等负面情绪。

影响治疗决策的关键因素

   对于恶性肿瘤骨转移这一复杂的病症，需要综合考虑诸多关键因素，权衡利弊，才能制定最适合患者的个体化治疗方案。较为专业的Tomita评分系统（评估脊柱转移瘤患者预后的常用工具）、改良Tokuhashi评分系统（评估脊柱转移瘤患者预期寿命和指导治疗决策的重要工具）可用于大致评估骨转移患者的预后及相应的治疗策略。
    患者的身体状况
    这是治疗决策的基础。年龄是一个重要因素。一般来说，年轻患者的身体机能相对较好，对手术、化疗等治疗方式耐受性更强，可能更适合接受积极的综合治疗，以最大限度地控制肿瘤进展。例如，对于50岁左右的患者，若身体状况好，在符合手术指征的情况下，手术切除骨转移灶后再配合化疗，有望获得较好的治疗效果。而对于老年患者尤其是70岁以上的患者，由于他们的身体机能逐渐衰退，可能合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，对治疗的耐受性较差，此时需要更加谨慎地选择治疗方案，避免因手术给其身体带来无法承受的负担。
    基础疾病也会对治疗效果产生重大影响。如果患者原本就患有严重的心肺疾病，化疗药物的心脏毒性或肺部不良反应可能会使其难以承受化疗。对于肾功能不全的患者，使用一些需要通过肾脏排泄的药物时需要调整剂量或更换其他治疗方式，防止药物在体内蓄积，加重肾脏负担。
    营养状况同样不容忽视。肿瘤患者常常存在营养不良的问题，这不仅会影响身体的正常代谢和功能，还会削弱免疫力，使患者更容易受到感染等并发症的侵袭。因此，在治疗前评估患者的营养状况，并通过营养支持等措施进行改善，对于提高治疗的成功率和患者的生活质量至关重要。
    肿瘤的具体情况
    肿瘤的具体情况是治疗决策的核心依据。不同类型的原发肿瘤，其生物学行为和对治疗的敏感性差异非常大。乳腺癌、前列腺癌等对内分泌治疗较为敏感，如果发生骨转移，内分泌治疗可能是重要的治疗手段之一。而对于肺癌、结直肠癌等，化疗、靶向治疗或免疫治疗则可能占据主导地位。
    转移部位和范围也直接关系到治疗方案的选择。如果骨转移仅局限于单个部位，局部放疗或手术切除转移灶可能是可行的。如果是全身多发的骨转移，就需要侧重于全身性治疗，如化疗、靶向治疗等，同时配合骨改良药物来预防和治疗骨相关事件。此外，一些专业的风险评估量表可作为参考，如Mirels评分系统（评估四肢长骨转移瘤患者发生病理性骨折风险的重要工具）、SINS评分系统（评估脊柱转移瘤患者脊柱稳定性的重要工具）等。如果发生病理性骨折或脊柱稳定性差，影响患者的行动能力，可能需要采取更加积极的治疗措施，如手术固定来增强骨骼的稳定性。
    肿瘤的分子分型是近年来肿瘤治疗领域的重要进展，它为精准治疗提供了依据。以乳腺癌为例，激素受体阳性、HER2 （人表皮生长因子受体-2）阴性的乳腺癌骨转移患者，内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂（靶向治疗药物‌）往往能取得较好的效果；HER2阳性的患者，则需要在抗HER2治疗的基础上联合化疗或其他治疗手段。
    肿瘤的进展速度也是一个关键因素。对于进展迅速的肿瘤如三阴性乳腺癌的骨转移，可能需要更加强有力的治疗措施，如高强度的化疗或新型的靶向治疗、免疫治疗，以尽快控制肿瘤的生长；对于进展相对缓慢的肿瘤，治疗方案可以相对温和一些，注重维持患者的生活质量，同时密切观察肿瘤的变化。
    总之，恶性肿瘤骨转移治疗决策的制定是一个充满挑战且至关重要的过程，涉及患者的身体状况、肿瘤特性等因素。精准决策能为患者带来生的希望。
    （作者供职于河南省肿瘤医院）