□李郑生 李志刚 王雷生

抑郁症的发生，多与情志因素、饮食失调及其他疾病有关。如长期情志不舒、心理压抑或精神过度紧张，导致肝气郁结，气郁化火，耗伤肝肾之阴；或久病、高热伤阴，进而形成阴虚阳亢、心肾不交；或肝肾阴虚日久，阴损及阳，终致肾阳虚弱；或因思虑劳倦过度，导致心脾受损。饮食失调损伤脾胃，致脾失健运，气血生化无源；亦有因失血过多，导致心血不足、心脾亏虚；或脾虚失运，湿阻气机，化火生痰。痰火内盛则内扰心神，甚者痰蒙心窍，出现心神恍惚、哭笑无常。故抑郁症的形成，与心、肾、肝、脾四脏功能失调密切相关，病机主要为阴虚阳亢、心脾亏虚、痰火内盛及肾阳虚弱。内在病机的差异，乃是抑郁症辨证论治的关键依据。

案例一

初诊：朱某，男性，35岁，进入飞机、电梯等狭小空间时，出现恐惧、胸闷、气短、全身窜痛等症状。
病史：患者无明显诱因出现惧怕进入相对狭小空间的表现，如飞机舱、电梯间等场所，近半年来症状逐渐加重。患者曾在河南省内多家医院检查，结果显示各项生理指标均正常。患者经亲属介绍，向国医大师李振华求诊。
症见：全身不适，两胁窜痛，腹胀，食欲不振，心烦急躁、遇事容易激惹，失眠多梦，记忆力减退，舌质偏淡，舌体稍胖大，舌边尖红，脉弦细。
中医诊断：脏躁（肝郁脾虚、心肝火盛证）。
西医诊断：抑郁症。
治则：疏肝理脾、清热安神。
方药：清心豁痰汤化裁。白术10克，茯苓15克，橘红10克，旱半夏10克，香附10克，郁金10克，厚朴10克，砂仁6克，栀子10克，石菖蒲10克，炒枣仁15克，檀香10克，珍珠母25克，元胡10克，莲子心5克，龙齿15克，合欢皮15克，小茴香10克，甘草3克，琥珀3克，朱砂1.5克。上药共研为细粉，分2次冲服。共30剂。水煎服，每日1剂。
患者按方连续服药60剂，临床痊愈。
按语：李振华结合抑郁症的症状及病理特点，发现其与《金匮要略》中妇人脏躁所表现的噩梦惊恐、烦躁易怒等症状相近，故按脏躁辨证施治。
该患者表现为胸胁窜痛，遇事易怒，舌边尖红，脉弦细，此为肝郁气滞、气郁化热之象；兼见腹胀、食欲不振、舌体胖大、舌质偏淡，乃脾虚生湿化痰之证。肝郁化火、肝气上逆，导致痰随气升、干扰心神，遂出现心神不宁、心烦急躁、恐惧健忘等症状。因此，临证确立肝脾失调、痰气上逆、心肝火盛、上扰清窍之病机，以疏肝健脾、清心豁痰为治法，给予清心豁痰汤治疗，收效满意。
方中白术、茯苓，健脾祛湿，杜绝生痰之源；橘红、旱半夏，豁痰降逆；香附、郁金、小茴香、檀香、元胡，疏肝理气活血，气行湿化、郁解热散；郁金配伍石菖蒲，透窍和中；厚朴、砂仁，理气健脾，助运化复常；栀子、莲子心，清心泻火除烦；琥珀、朱砂、炒枣仁、合欢皮、珍珠母，安神宁志、镇惊平肝；甘草，调和诸药。诸药配伍，共奏肝气条达、脾运健旺、痰火消散、心神安宁之功，故诸证自除。
李振华认为，这个病例是他行医数十年间实属少见的疑难杂症，历代医籍亦未见明确记载，经过反复研习《金匮要略》关于脏躁的条文，发现相似症状为妇人而设，但是该患者为男性，虽然发病人群与经典记载不同，但是病理性质相近、症状亦有契合，且属于神经系统疾病范畴，故暂借用脏躁的病名，依据其病机施治观察，终获痊愈。
这个成功案例为治疗疑难杂病提供了新的思路，即不拘泥于病名与成方，利用症状推导病机、辨证论治，常可以触类旁通，只有熟练运用中医思维逻辑，才是学好中医的核心方法。

案例二

初诊：崔某，女性，32岁，近一年来，因感情问题经常生气，长期心理压抑，出现月经量少、痛经、色暗有血块、经前乳房胀痛等症状，继而出现心烦急躁、易怒、失眠多梦、头晕、记忆力逐渐减退、口苦口干等症状，逐渐发展为恐惧、厌世，对诸事皆看不惯。患者父母屡次直言规劝，患者却不愿接受，以致发生争吵，情绪急躁难忍，已经无法安心工作。近几个月，患者从厌世进一步产生自杀念头。西医诊断为抑郁症，收入精神病医院治疗，未能彻底见效。出院后，患者曾一次性大量服用安眠药自杀，被发现后送医抢救脱离生命危险，但是自杀念头仍未断绝，后来又持刀欲割腕自杀，被他人及时发现夺下刀具，自杀未遂。目前，患者自杀的念头仍萦绕心头，感觉活着毫无意义，又担心该病无法被治愈，经父母及亲戚反复劝说，遂寻求中医药治疗。
除了上述症状外，患者还表现为面色黄瘦、精神抑郁、目光呆滞、不思饮食、身体困倦乏力，舌苔薄腻、微黄，舌体胖大，舌质稍淡，脉弦细。
诊断：抑郁症（脾虚肝旺证）。
治则：疏肝理气、清心豁痰。
方药：清心豁痰汤化裁。白术10克，茯苓15克，橘红10克，清半夏10克，香附10克，郁金10克，石菖蒲10克，炒栀子10克，莲子心6克，小茴香10克，乌药10克，龙齿18克，夜交藤30克，合欢皮18克，白蔻仁10克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各10克，知母12克，甘草3克，琥珀3克、朱砂1.5克。上药共研为细粉，分2次冲服。共20剂。水煎服，每日1剂。
历代医学家“心病还需心药医”的论述。在诊疗时，李振华耐心反复劝导患者：“婚姻之事虽然为终身大事，但是相较于生命而言，终究是小事，绝不可因此轻生。况且你年龄、学历、家庭环境、自身条件均佳，婚姻问题不妨顺其自然，何必为此过度忧虑。父母直言规劝，实则是爱女心切，可怜天下父母心，即便言语直率，亦是为了你的终身幸福，怎能不顾父母而轻言轻生。要多着眼于个人事业与光明前途，切不可自卑多疑、胡思乱想。”
二诊：患者经过李振华劝导后，心胸逐渐开朗，与人交谈时亦能面带笑容，不再与父母顶撞，且主动表示愿意悔改。患者的睡眠质量好转，心烦急躁、头晕等症状均明显减轻，食欲增加，精神状态好转。上方去掉朱砂、焦三仙，加桃仁10克，红花10克，丹参15克，继服20剂。在劝导过程中，李振华夸赞患者“聪慧明理、心胸豁达、进步显著”，患者言语间也从先前的哭泣转为喜悦。
三诊：患者服药近1个月，已经无心烦急躁、胡思乱想之症，与家人、同事相处融洽，可以正常工作。患者的失眠、多梦、饮食、月经等症状基本恢复正常。上方去掉桃仁、红花，加远志10克，枣仁15克，帮助恢复记忆力。
患者服药1个多月后，痊愈。
按语：该患者因婚姻问题未能妥善处理，精神长期受到刺激，出现心烦急躁、抑郁恼怒、失眠多梦、头晕、记忆力减退、口苦口干等症状，进而发展为多疑幻想、恐惧厌世，甚至出现自杀行为。该患者的病机为忧愁思虑过度，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失条达，郁而化火，炼液成痰，痰火内盛，上扰心神，导致心神不宁、魂魄不安而发病。月经量异常、纳食减退，均为脾虚肝郁、痰火扰心之象。
李振华以自拟的清心豁痰汤为基础方化裁，方中白术、茯苓、橘红、清半夏，健脾和胃、燥湿化痰，为治病之本；郁金、石菖蒲，开窍醒神；炒栀子、莲子心、知母，清泻心肝之火；小茴香、香附、乌药，疏肝理气、行气解郁；龙齿、夜交藤、合欢皮，镇静安神、宁心定志；白蔻仁、焦三仙，化湿和胃、消食化积；甘草，调和诸药；琥珀、朱砂（矿石类药物），增强镇静安神之效。全方配伍精妙，使脾健而绝生痰之源，肝木无以乘脾，肝气条达，痰火得清，心神清明，终获痊愈。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室，系河洛李氏脾胃学术流派传承人）