□秦 晶

   腹主动脉瘤是指由于各种原因导致主动脉壁局部薄弱、扩张和膨出，造成主动脉壁正常结构损害的一种血管疾病。在血流压力的持续作用下，腹主动脉会逐渐膨大扩张。当扩张的腹主动脉直径超过正常腹主动脉直径的1.5倍时，即可诊断为腹主动脉瘤。多数患者早期无明显症状，常因其他原因进行体检时偶然发现。
    临床表现
    腹部搏动性包块：脐周或中上腹部可触及向侧方膨出的搏动性包块。约50%的患者可闻及血管杂音，伴有压痛及细震颤，常伴有股动脉或足背动脉搏动减弱或消失。
    疼痛：约1/3的患者可出现脐周、肋部或腰部疼痛，疼痛性质多样。突发剧烈腹痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性扩张的危险信号。
    压迫症状：瘤体过大可压迫周围器官，如压迫十二指肠可引起饱胀、恶心和呕吐；压迫输尿管可引起肾盂积水；压迫髂静脉或下腔静脉可引起静脉血栓等。
    穿破症状：若腹主动脉瘤向消化道穿破，可形成主动脉消化道瘘，引起消化道大出血；若腹主动脉瘤破入下腔静脉，可形成主动脉下腔静脉瘘，引起回心血量急剧增加、下腔静脉回流严重受阻，表现为下肢、外生殖器和盆腔高度水肿，并迅速引发心力衰竭等。
    栓塞症状：腹主动脉瘤内的血栓一旦发生脱落，血栓向远端动脉脱落可引起栓塞。若栓塞部位在肠系膜血管，可表现为肠缺血，严重者可引起肠坏死；若栓塞在肾动脉，可引起肾脏相应部位的梗死，患者可表现为剧烈的腰痛及血尿；若栓塞至下肢主要动脉，可出现相应肢体缺血症状。
    破裂症状：腹主动脉瘤最严重的临床表现是破裂，主要表现为突发剧烈腹痛、低血压休克，病死率高达50%～80%。
    腹主动脉瘤无法自愈，其最严重的后果是破裂出血致死。当瘤体直径≥5厘米时，发生破裂的风险显著增高；即使瘤体较小者，同样存在急性破裂的可能。近年来，腔内治疗采用腹主动脉造影并腔内隔绝术，适合老年及体质较差的患者，具有创伤小、恢复快等优点。

病例分析

   患者，男性，65岁。1年前发现腹部搏动性包块，无腹痛、腹胀及下肢疼痛、麻木感，患者未予重视，未接受治疗。晨起从事农活时突发右下肢酸麻、无力，伴活动障碍，无头晕、头痛，无腹痛、腹胀等不适。急查CT（计算机层析成像）提示腹主动脉瘤，遂急诊入院。
    入院检查提示：白细胞计数12.81×109/升，D-二聚体12.21毫克/升。CT血管造影检查提示：腹主动脉瘤伴附壁血栓形成，累及双侧髂总动脉。
    经综合评估，患者在全身麻醉下接受腹主动脉造影并腔内隔绝术+下肢动脉造影并取栓术。

护理措施

   术前观察及护理要点
    心理护理
    护理人员应保持镇静，以平和的态度向患者讲解疾病相关知识，说明术前检查、治疗及护理的目的和必要性，强调手术治疗的重要性，以取得患者的配合，消除其恐惧心理。
    防止动脉瘤破裂
    对于瘤体较大或疼痛严重的患者，需警惕瘤体随时破裂的危险。破裂的主要表现包括：患者主诉腹痛加剧或突发剧烈腹痛，伴大汗淋漓、呼吸急促、面色苍白、血压下降等失血性休克的先兆症状。预防瘤体破裂，可采取以下措施。
    指导患者避免突然大幅度动作，如快速坐起、突然弯腰等，以减少或避免引发出血的诱因；叮嘱患者避免情绪激动、过度紧张、兴奋和悲伤，以防交感神经兴奋导致心血管活动增强，诱发瘤体破裂；保证充足睡眠，必要时遵医嘱给患者睡前服用镇静、催眠药物，并观察用药效果；注意预防感冒，防止剧烈咳嗽、打喷嚏导致腹压增高；备好抢救物品及药品，随时做好抢救准备。若怀疑瘤体破裂，应立即使用腹带加压包扎，在积极抗休克的同时，尽快将患者送手术室抢救。
    生命体征的监测
    任何导致动脉压升高的因素均可成为动脉瘤破裂的诱因。需严密监测患者的血压，在确保重要脏器有效灌注的前提下，尽量将血压控制在较低水平并避免其出现剧烈波动，同时密切监测心率变化。
    饮食护理
    鼓励患者进食高营养、富含维生素且易消化的食物，建议少食多餐，以保持排便通畅。
    术前指导
    术前指导并训练患者在床上完成大便、小便，以适应术后卧床需求。

   术后观察及护理要点
    严密监测生命体征
    术后持续进行心电监护，给予低流量吸氧，重点关注血压波动情况，同时观察有无腹痛症状。
    观察双下肢末梢循环情况
    密切观察双下肢皮温、肤色及双侧足背动脉搏动情况，一旦出现下肢缺血表现，立即通知主管医生。
    体位护理
    因术后股动脉已缝合，患者无需绝对制动肢体。护理人员术后可协助患者采取半卧位，并指导其在床上进行足部背伸运动。若伤口无明显渗血且患者体力允许，术后48小时可协助患者下床活动。
    监测肾功能
    部分腹主动脉瘤可能累及肾动脉，术中操作可能导致血栓脱落引发肾动脉栓塞，加之术中使用造影剂可能加重肾脏损伤，因此术后需监测肾功能指标，包括尿量、肌酐、尿素氮等。
    饮食护理
    全身麻醉当日禁食，术后6小时可适量饮水，术后第1天可进食流食，之后逐步过渡至半流食、普食。饮食以易消化食物为主。应鼓励患者多饮水，以促进造影剂排泄，减少对肾脏的影响。

   并发症的观察与护理
    内漏
    其发生原因包括支架移位、移植物本身存在缝隙以及侧支血管开放。腔内隔绝术后，患者的腹部搏动感及疼痛感应减弱或消失。每班护理人员需对患者进行腹部检查，观察动脉瘤体积变化及搏动情况。若发现腹部仍有搏动、腹部包块无变化或增大，则提示可能存在修复不全或内漏。若患者出现腹痛加剧、面色苍白、出冷汗、血压下降等症状，则提示有动脉瘤破裂的可能。处理措施：应遵医嘱立即联系手术室安排急诊手术，经证实后植入另一枚支架，必要时栓塞侧支血管。
    血栓
    血栓可发生于髂动脉、远端肢体等部位，应严格遵医嘱进行抗凝溶栓治疗。
    栓塞
    手术操作可能导致动脉瘤内血栓脱落，血栓随血液流向远端血管，引发急性动脉栓塞或慢性肢体缺血。若术后出现剧烈腰痛、腹痛、高热等症状，需警惕肾动脉或其他腹腔脏器动脉栓塞的可能。
    腔内隔绝术后综合征
    表现为C反应蛋白一过性升高、发热，以及红细胞计数、白细胞计数和血小板计数三系轻度下降。需遵医嘱短期内使用肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物进行对症处理。
    肠坏死
    患者接受腔内隔绝术后，可能导致某段结肠侧支循环供血不足，严重时可引发肠坏死，需通过手术切除病变肠段。应密切观察患者是否出现腹胀、腹痛症状，听诊肠蠕动音情况，并留意粪便性状的变化。
    术后截瘫
    这是腹主动脉腔内隔绝术后较为罕见的并发症，其成因是隔绝术中遮蔽了变异的肋间动脉，进而阻断了胸腰段脊髓的血液供应。患者术后清醒后，应立即协助其活动下肢，以观察是否发生截瘫。

出院指导

   心理指导
    叮嘱患者出院后放松心情，避免情绪出现较大波动。
    饮食指导
    指导患者多食用新鲜蔬菜与水果，合理搭配，营养均衡，保持排便通畅。
    用药指导
    嘱咐患者严格按照要求规律服用降压药、抗血小板药物等，坚持定期测量血压。
    定期随访
    叮嘱患者术后3个月、6个月、1年到门诊复查CT血管造影，以了解移植物是否存在变形、移位等情况。若出现突发性腹痛，要及时就医。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）