□常梦珂  杨 洋  范雪燕

   高渗高血糖综合征（HHS）是指糖尿病患者由于各种诱因导致胰岛素分泌明显不足，高血糖引起血浆渗透压升高，进而导致高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征，是糖尿病严重的急性并发症之一，患者可有意识障碍或昏迷。感染是高渗高血糖综合征的常见诱因。
    高渗高血糖综合征的治疗包括积极补液、纠正高血糖和高渗状态，同时处理诱因和并发症。通常先使用生理盐水进行快速补液，以纠正脱水和降低血浆渗透压。当血糖下降至16.7毫摩尔/升时，应改用5%葡萄糖液，并按比例加入胰岛素，以小剂量静脉滴注方式平稳降糖。治疗过程中需积极寻找并控制感染等诱发因素，同时严密监测并防治脑水肿、心肾功能衰竭等并发症。

病例分析

   患者，男性，59岁，因“嗜睡1周、昏迷2小时”急诊入院。患者既往有糖尿病病史15年、高血压病史1年，脑出血后遗症史3年，长期卧床，生活完全无法自理。患者家属日常未规律监测其血糖，导致长期血糖控制不佳。
    入院查体：患者呈昏迷状态，双侧瞳孔对光反射消失，骶尾部、双侧髋部存在多处不可分期及Ⅲ期压力性损伤，双下肢重度凹陷性水肿。心电监护提示：生命体征不稳定，血氧饱和度偏低。辅助检查提示：血糖显示HI（通常表示血糖值过高，超出仪器测量范围），血酮升高；血钠最高达166毫摩尔/升、血氯显著升高；肾功能指标、C-反应蛋白、白细胞计数明显异常，合并贫血、低蛋白血症；糖化血红蛋白为13.8%。结合病史、辅助检查及查体，患者被初步诊断为：糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症、电解质紊乱（高钠高氯血症）、糖尿病肾病、慢性肾衰竭、低蛋白血症、高血压3级、多处压力性损伤、脑出血后遗症。医护团队立即启动急救流程，制定个体化治疗与多元化护理方案。

护理措施

   病情监护护理
    生命体征与意识监护：持续给予心电监护，严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等变化，每30分钟评估一次意识状态、瞳孔大小及对光反射，警惕脑水肿、脑疝发生。通过持续、细致的监护，护理人员能够早期识别病情变化，及时采取干预措施，预防并发症，为患者的诊断、治疗和预后评估提供重要依据。
    实验室指标监测：动态监测血糖、血钠、血钾、肾功能（包括血肌酐、尿素氮等）、血气分析（如动脉氧分压等）及感染指标（如白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原等），记录24小时出入量（包括液体摄入量和排出量）。根据指标的变化，及时调整补液、胰岛素及利尿剂用量，避免纠正高渗过快引发脑水肿。此外，还需关注肾功能变化对药物代谢和排泄的影响。综合评估患者的整体状况，制定个体化治疗方案，确保治疗安全有效。
    症状观察：重点观察患者有无呼吸困难加重（如夜间阵发性呼吸困难）、皮肤湿冷、尿量骤减、水肿加重（如双下肢凹陷性水肿范围扩大、腹水形成或胸腔积液）等情况，及时识别感染、急性肾损伤、心力衰竭等并发症的早期征象。

   基础护理
    体位与安全护理：患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；拉起床栏，使用约束带保护，防止坠床及管路滑脱；定时翻身、拍背，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压，加重压力性损伤。拍背时需注意力度适中，从下向上、由外向内轻拍患者背部，以促进痰液排出，预防肺部感染。实施体位护理时，护理人员需根据患者的病情及治疗需求灵活调整具体体位。
    呼吸道护理：及时清理口腔及气道分泌物，保持呼吸道通畅；遵医嘱给予吸氧，必要时行气道湿化。此外，鼓励患者有效咳嗽排痰、进行呼吸功能锻炼（如腹式呼吸、缩唇呼吸），均为预防坠积性肺炎的重要措施。
    管路护理：妥善固定中心静脉导管、导尿管等各类侵入性管路，确保其位置稳定，防止移位或脱出。严格执行无菌操作，在置管、维护及更换过程中严格遵守手卫生规范，使用无菌物品和消毒剂。定期更换敷料（通常每2天~7天更换一次，视敷料类型和患者情况灵活调整）及引流袋（一般每日更换一次），保持管路连接处清洁干燥。密切观察穿刺点有无红肿、疼痛、渗液（尤其是血性、脓性渗液）等异常表现。

   用药护理
    胰岛素治疗护理：遵医嘱使用胰岛素静脉泵入降糖，严格控制输注速度，每1小时~2小时监测一次血糖，根据血糖水平灵活调整泵速，避免低血糖或血糖下降过快。
    抗感染药物护理：遵医嘱按时、足量使用抗生素，确保剂量准确、疗程完整，避免擅自调整药物剂量或停药，防止耐药性产生。观察药物疗效及不良反应，监测体温、血常规、C-反应蛋白等指标变化，评估感染控制情况。
    利尿剂与人血白蛋白护理：使用呋塞米利尿时，需密切监测患者每小时的尿量及电解质变化，以评估利尿效果及肾功能状态，同时定期监测血清电解质水平，预防低钾血症的发生。低钾血症可能导致患者出现肌肉无力、心律失常等严重并发症。输注人血白蛋白时，应严格控制输注速度，根据患者耐受情况逐渐调整，避免过快输注引起循环负荷加重。护理过程中需密切观察患者有无过敏反应，同时详细记录水肿消退情况。
    抗凝药物护理：使用低分子肝素抗凝时，注意观察患者皮肤黏膜有无出血点、牙龈出血等出血征象。定期监测凝血功能指标，如活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间及国际标准化比值，并根据监测结果及时调整用药方案。

   皮肤与压力性损伤护理
    减压护理：使用气垫床、减压垫等专业减压设备，对骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟）进行重点减压，以避免局部组织因持续受压而发生缺血、缺氧及营养不良，加重压力性损伤。
    创面护理：对压力性损伤创面进行评估，包括观察创面大小、深度、渗液性质及量、有无坏死组织等，并根据压力性损伤的分期，选择合适的敷料类型进行换药。保持创面清洁、干燥是创面护理的核心原则之一，操作时宜轻柔清洁创面表面的分泌物，避免使用刺激性强的消毒剂直接涂抹。渗液较多时，应及时更换敷料，防止渗液浸湿周围皮肤，增加感染风险。
    皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁、干燥，避免摩擦、潮湿刺激。清洁后，用柔软的毛巾轻轻拍干，以减少细菌滋生和湿疹发生的风险。针对双下肢水肿患者，可适当抬高患肢，促进静脉回流，减轻水肿。

   营养支持护理
    饮食护理：遵医嘱给予鼻饲流质饮食，选择低糖、优质蛋白、低盐、易消化的食物，控制总热量摄入，避免高糖、高盐、高脂食物。待患者意识恢复后，指导患者家属制定个体化糖尿病饮食方案，遵循少食多餐原则，避免一次性进食过多导致血糖剧烈波动及胃肠蠕动减慢。
    营养监测：定期监测血红蛋白浓度、体重等指标，并根据指标情况综合评估患者的营养状况。根据监测结果，遵医嘱补充维生素、矿物质等营养物质，纠正低蛋白血症及贫血状态，为机体提供充足的营养支持，促进创面愈合与整体康复。

   心理护理
    患者意识恢复后，因长期卧床、病情危重、预后不确定，易产生焦虑、恐惧、悲观等情绪。护理人员应主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解病情进展及治疗护理方案，增强患者的治疗信心。此外，护理人员还应关注患者的情绪变化，适时对其进行心理疏导，引导其树立积极乐观的心态，必要时可邀请心理科专业人员介入干预。
    加强与患者家属的沟通，及时反馈患者的病情，指导患者家属参与患者的护理过程，鼓励患者家属给予患者充分的情感支持。通过陪伴、倾听等方式，让患者感受到家庭的温暖与关爱，缓解其心理压力。

健康指导

   用药指导
    指导患者及其家属正确使用降糖药物、降压药物，告知药物的作用、剂量、用法、不良反应及注意事项，强调遵医嘱用药的重要性，严禁擅自增减药量或停药。
    生活方式指导
    饮食指导：指导患者合理饮食，控制每日总热量摄入，低盐、低糖、低脂饮食，适量摄入优质蛋白及膳食纤维，戒烟限酒，规律饮食，避免暴饮暴食。
    运动指导：患者病情稳定后，根据其心功能及体力情况，指导其进行适度活动，如床上肢体活动、床边站立、慢走等，叮嘱其避免剧烈运动及劳累。对于长期卧床者，指导患者家属协助进行肢体被动活动，以预防肌肉萎缩及深静脉血栓。
    皮肤护理指导：指导患者家属掌握压力性损伤的预防方法，定时协助患者翻身、减压，保持皮肤清洁、干燥，避免局部受压。定期检查皮肤状况，发现异常及时就医。
    病情监测与复诊指导
    教会患者及其家属识别高渗高血糖综合征的早期症状，如口渴、多尿、乏力、嗜睡、意识模糊等，若发现异常及时就医。指导患者定期复查血糖、肾功能、电解质、糖化血红蛋白、血压等指标，遵医嘱调整治疗方案。
 （作者供职于许昌医院）