□李 韬

   肺癌合并复杂心血管疾病在临床上并不少见。此类患者心肺功能相互影响，手术风险较单纯肺癌患者显著升高，术后并发症发生率为30%～50%，其中以心律失常、肺部感染和心功能不全为主要危及生命因素。研究显示，合并冠心病、心房颤动（以下简称房颤）的肺癌患者，术后30天内心血管不良事件发生率是无基础心脏病患者的2.8倍，因肺部感染导致住院时间延长的比例高达40%。目前，临床多采用多学科协作诊疗模式对此类患者进行综合管理，但术后护理方案尚缺乏统一标准。如何通过系统化护理平衡肺部康复与心血管安全，降低并发症风险，成为临床护理的重点与难点。

病例分析

   患者孙某，男，71岁，因“发现右肺结节2天，胸闷8小时”入院。患者身高165厘米，体重72公斤，有10年高血压病史，血压最高时达150/90毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），规律服用氨氯地平片，控制良好，同时还有8年冠心病病史、8年房颤病史。
    相关检查：胸部CT（计算机层析成像）提示右肺上叶尖段混合磨玻璃结节、右肺下叶后基底段实性结节（12毫米×11毫米，内见小空腔）；冠状动脉CT血管造影提示LAD（左前降支冠状动脉）近中段、RCA（右冠状动脉）中段局部管腔重度狭窄；心脏彩超提示双房增大、二尖瓣及三尖瓣中度反流、左心功能偏低（射血分数为52%）、心包积液；动态心电图检查提示异位心律、房颤伴快速心室率、频发多源室性早搏；N-末端脑钠肽前体为1850.01皮克/毫升，D-二聚体为0.79微克/毫升；肺功能检查提示通气功能正常、小气道功能障碍。
    入院后给予止咳、化痰、抗凝治疗，后邀请心内科专家会诊，加用小剂量利尿剂及控制心室率的药物。会诊专家建议优先处理肺结节。经多学科会诊后，患者接受了胸腔镜下右肺上叶楔形切除术+右肺下叶楔形切除术+心包开窗术，术中清扫淋巴结，引流出心包积液400毫升。冰冻病理检查提示双肺结节均为腺癌（至少为微浸润性腺癌）。术后当天，患者转入GICU（综合重症监护病房）继续治疗。随后行抗炎、化痰、利尿等治疗，引流液从560毫升逐渐减少至100毫升，顺利拔管。术后病理检查提示右肺上叶为微浸润性腺癌、右肺下叶为浸润性腺癌（无脉管、神经及胸膜侵犯，淋巴结无转移）。经过一段时间治疗，患者病情稳定，康复出院。

护理措施

   呼吸道护理：保障呼吸通畅，促进肺复张
    术后患者因咳嗽无力、痰液黏稠，易出现呼吸道问题。护理人员每2小时协助患者翻身叩背，并每日使用排痰机辅助排痰（每日2次，每次15分钟）；指导患者掌握“深呼吸3次—屏气3秒～5秒—用力咳嗽2次～3次”的有效排痰方法，每日使用呼吸训练器（每日3次，每次10分钟～15分钟）；遵医嘱给予化痰药物及雾化药物（每日2次～3次，每次10分钟～15分钟），以稀释痰液、改善气道通畅度。术后72小时内，患者痰液有效排出，未发生肺不张及肺炎。
    心血管护理：严控风险，稳定心功能
    生命体征监测：每小时监测心率及血压，将房颤患者静息心率控制在60次/分～80次/分，收缩压≤140毫米汞柱，舒张压≥60毫米汞柱；持续进行心电图监测，关注ST-T改变及室性早搏，并备好急救药物，以便及时应对心律失常。
    容量管理：每日详细记录出入量，维持负平衡500毫升～1000毫升；使用利尿剂时需注意补钾，将血钾维持在3.5毫摩尔/升～4.5毫摩尔/升之间，避免电解质紊乱；控制输液速度，以防加重心脏负荷。
    抗凝护理：术后使用低分子肝素进行抗凝治疗。治疗期间，需密切观察穿刺部位瘀斑、牙龈出血等出血倾向，并每周检测凝血功能，以平衡“防血栓”与“防出血”之间的关系。患者在住院期间未出现相关不良事件。
    深静脉血栓预防：多维度降低风险
    术后6小时协助患者做踝关节屈伸、旋转运动（每小时1次，每次10分钟）；术后第1天鼓励患者床边坐立，第2天协助患者下床活动（每日2次～3次，每次10分钟～15分钟）；使用间歇性充气加压装置（每日2次，每次20分钟）；指导患者清淡饮食，保持每日饮水量，避免食用高脂、高糖、高盐食物，并注意控制血压。患者在住院期间无下肢肿胀、血栓形成。
    疼痛护理：减轻不适，提升舒适度
    每4小时采用VAS（视觉模拟评分法）对疼痛进行评估。当VAS评分≥4分时，遵医嘱使用镇痛药或自控式镇痛泵；协助患者取半坐卧位，并在其咳嗽时用手固定胸壁以减轻震动带来的疼痛。术后24小时内，患者VAS评分≤2分，术后疼痛得到有效缓解。
    管道护理：保障安全，预防不良事件
    妥善固定胸腔引流管，避免管道打折、受压、脱出，每2小时挤压1次，防止堵塞；密切观察引流液的颜色、性质、量，出现异常（如颜色异常等）时及时报告医生；更换引流装置时，严格遵循无菌操作规范；符合拔管指征时，遵医嘱拔管；拔管后，密切观察患者有无胸闷、气促等不适，同时按压穿刺点进行止血。患者未发生非计划拔管等不良事件。
    并发症护理：筑牢防线，减少风险
    感染预防：每日更换切口敷料，仔细观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象；严格执行手卫生规范，限制不必要的探视，减少外界病菌接触；遵医嘱使用抗生素，并密切观察药物不良反应，确保用药安全。
    出血预防：术后6小时内密切观察切口渗血情况，定期监测血红蛋白、红细胞压积等指标，警惕内出血发生。患者切口愈合良好，无感染、出血等并发症。
     （作者供职于河南省胸科医院）