□何菲菲 关蕊 范雪燕

患者李某，女，56岁，2025年2月8日入院。入院诊断：右侧关节脱位、右膝交叉韧带断裂。患者入院后在手术室接受关节复位手术。护理人员按照每日1次低分子肝素钙4000国际单位皮下注射，进行气压治疗。
责任护士指导患者进行踝泵适度运动、直腿抬高、股四头肌等长收缩功能性锻炼，并叮嘱患者每日饮水量为1500毫升~2000毫升。
2月17日，患者接受关节镜下韧带重建术。
2月18日上午，患者复查D二聚体，检查结果为36.6微克/升。双下肢彩超检查结果提示：患者左下肢股浅动脉中下段、左侧腘静脉、双侧胫后静脉、双侧腓静脉、双侧肌间静脉内低回声充填，考虑患者下肢已经形成深静脉血栓。
2月18日15时，患者在介入科接受“下肢深静脉血栓滤网植入术”。护理人员按照医嘱，每12小时为患者皮下注射1次低分子肝素4000国际单位。
2月19日，患者复查D二聚体，检查结果为7.505微克/升。
2月22日，患者复查D二聚体，检查结果为9.112微克/升。
2月28日，患者复查D二聚体，检查结果为3.5微克/升。下肢深静脉彩超检查结果提示：部分肌间静脉内低回声附壁（肌间隙血栓）。
3月2日，患者顺利于出院，继续口服利伐沙班。
4月15日，患者入院接受“下腔静脉滤器取出术”。
患者再次出院，后续按时到门诊复查，3次检查结果均正常。

该例患者无腿疼、下肢肿胀、皮温异常、皮肤颜色异常等症状，属于无症状的深静脉血栓。针对此种情况，科室展开讨论分析，主要存在以下方面。
1.下肢骨折患者属于高危人群。
2.患者进行功能性锻炼时，踝泵过度运动，直腿抬高动作做得不到位，患者本身微胖、疼痛、依从性差等因素有关。
3.患者饮水量较少，与不习惯在床上排便和不愿意麻烦子女等有关。
4.责任护士宣教、指导、督促不到位，只是完成任务式的讲解，没有督导患者保质保量完成功能性锻炼。
这个案例的价值在于它迫使整个医疗团队进行批判性思考，避免临床思维的僵化和局限。
反思一
打破“因果”的线性思维定式问题：我们容易陷入“受伤→制动→深静脉血栓”的简单逻辑。当这个逻辑链不成立时（未受伤的下肢发生深静脉血栓），思维会受到局限。
反思与提升 树立全局观：深静脉血栓的三大病因是血流瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态。因此，我们必须跳出“局部损伤”的局限，从患者全身系统去思考。
反思二
重视解剖学因素：比如髂静脉压迫综合征，对于左侧孤立性深静脉血栓，需要优先考虑解剖学异常。
反思与提升 髂总动脉跨越左侧髂总静脉，对其造成压迫，是亚洲人左下肢深静脉血栓远多于右下肢的原因之一。这是一种先天性解剖结构倾向。
在临床工作中，护理人员应保持对左下肢深静脉血栓发生率高的警觉性。影像学检查，（如血管彩超等）应重点关注左髂静脉的情况。
反思三
系统评估与个体化预防的缺失问题：护理人员是否对所有住院患者都进行了充分、个体化的静脉血栓栓塞症风险评估？评估是否流于形式？
反思与提升 护理人员应重点学习静脉血栓栓塞症风险评估量表，确保其被正确、动态地使用。
护理人员应认识到风险评估的实际作用。
预防措施（物理预防、药物预防）必须根据个体风险等级严格落实，并随病情变化及时调整。
总结
该患者未受伤的左下肢发生深静脉血栓，如同一面镜子，照出了我们临床实践中可能存在的思维盲区和薄弱环节。对护理工作而言，它要求我们具备对复杂病情的洞察力、照护能力和协作精神，不仅要调理疾病，更要关怀“整体的人”。责任护士要加强患者相关知识的宣教以及典型案例的讲解，让患者及家属重视起来、行动起来，更好地配合医务人员；对于依从性差的患者，要找出原因针对性解决。
对临床思维而言，它是一次警醒，督促我们摒弃想当然的惯性思维，始终坚持“从全身找原因”的诊疗原则，对任何“不典型”表现保持好奇与探究，最终为患者挖掘出真正的病因，实施有效的治疗。
每一次“意外”都是提升医疗质量、保障患者安全的机会。通过反思，我们才能将一次被动的临床事件，转化为主动学习和系统改进的宝贵财富，从而有效保障患者的安全。
（作者供职于许昌医院）