河南省肿瘤医院 郭宏强

病例

    张某，男，58岁，于2017年9月4日在全麻下行“左侧开胸食管胃部分切除食管胃弓下吻合术+腹腔粘连松解术”。患者术后出现吻合口瘘，反复慢性渗血而出现胃管引流出血和大便出血，血色素下降，多次输入悬浮红细胞。
    患者所在科室请笔者前去会诊。诊见：患者口干、苦，呕血，大便呈咖啡色，动辄汗出，自觉一有上逆就会出血，查舌质淡白，右手脉弦细，左手脉弦，寸脉无力，辨为气不敛血，血随气逆。予以重补气血，降气止血。
    首诊处方：黄芪100克，当归15克，炮姜炭20克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，怀牛膝60克，白芨12克，白茅根30克，天花粉30克，麦冬15克，五味子9克，炙甘草6克，黄芩炭12克，党参20克，清半夏20克。
    共5剂，水煎服，每日1剂。
    二诊：患者服药后胃减压管中仍有血性液体流出，但出汗明显好转，上逆减轻。
    诊见：患者口干甚，口中白涎沫较多，乏力，大便5日未解，胃中不适，仍有上逆之感，引流管有少量红色液体排出，查舌质淡暗红，脉沉弱，辨为气不敛血，脾肺阳虚，饮停不化，胃逆不降。
    处方：生黄芪120克，当归20克，茯苓30克，炮姜炭30克，细辛3克，五味子9克，清半夏20克，杏仁10克，代赭石30克，大黄炭15克，白芨12克，黄芩炭10克，黄连3克，党参15克，炙甘草6克，生姜5片，大枣5枚。
    共5剂，水煎服，每日1剂。
    三诊：患者服用两剂后仍有出血，转院拟行支架植入压迫止血。笔者以为疗效不好，经常私下思考应该如何调整用药。近日，患者来找笔者办理住院手续以进行后续治疗，说服药3剂后血止住了，准备将5剂喝完，在医院观察一段时间后就出院回家，现在精神、食欲均很好。这真是迟来的惊喜！

用药分析

    患者术后月余，一直慢性渗血、禁食，故气血双亏，气不足则不可固敛阴血；血随气行，患者胃气上逆则血亦随之上逆不降而致出血，脾胃相表里，胃伤则脾亦伤而不统血，血愈不归经，故予以大剂黄芪补中气以敛血，重用怀牛膝导气下行，两药为君；党参、当归、炮姜炭为臣健脾助黄芪以统血，半夏、五味子为臣助怀牛膝导气下行；黄芩炭、麦冬、天花粉、白茅根为佐，清降上浮之虚热而止血，煅龙骨、煅牡蛎、白芨同佐护胃止血；炙甘草为使调和诸药。
    患者服药后出血未止，口中白涎沫多乃脾肺阳虚不能化饮，故二诊加入茯苓生、姜、细辛、五味子合半夏杏仁汤以温肺化饮，仍有上逆加用代赭石和半夏泻心汤降肝胃上逆之气；大便5日未解，下窍不通，胃气如何能降？故加大黄炭通便而止血。患者服用1剂后大便通，呈黑色，后呈咖啡色，此已下行，服药3剂后血止。

总结

    此患者上消化道出血，降气敛血是关键。首诊时考虑患者体质较弱，故未敢用代赭石；二诊时患者仍有上逆，且大便不通，必须以通下窍降胃逆为首要，故在加重黄芪的基础上，用代赭石合半夏泻心汤降胃逆，3黄炭清胃中虚热而止血，同时健脾以统血而治本。
     （欲了解更多内容或与作者探讨，可关注作者个人微信公众号：郭宏强医论与医案）