直肠癌术后吻合口瘘指诊特征
□赵玉洲

   低位直肠癌行前切除术后容易发生吻合口瘘，较难早期诊断。
    我们在近年的临床工作中，总结了低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的指诊具有吻合线小凹征、吻合线双轨征、吻合线缺失征、近端肠管僵硬征和近端肠管回缩征等五大特征。
    外科医生在肛诊时细致体会吻合口瘘的特征性改变，有助于判断早期吻合口瘘。
吻合线小凹征
    吻合线在大部分区域存在较好的连续性，而在部分区域明显突出，形成明显的小凹征，提示吻合线部分区域向外膨出。
    临床观察此类膨出多在1厘米左右，此时吻合口瘘口较小，患者可能没有明显的引流管异常、体温升高及腹膜刺激征等临床表现。
吻合线双轨征
    吻合线在大部分区域连续性较好，而在部分区域呈双轨征。检查者指尖探查吻合线由一条渐变为两条，而在一定距离后再次汇合为一条。中间的分离部分指感呈双轨征。双轨中间部分无明显肠壁等组织，成空虚状态。
    多数存在双轨征的患者可同时触及裸露的吻合钉残端。此时吻合口多在一两厘米，多数情况下吻合口瘘不超过肠壁周径的1/4。
吻合线缺失征
    吻合线部分连续性缺失，检查者沿吻合口指诊可触及明显的吻合线连续性缺失部分。
    在多数情况下，具有此种表现的吻合口瘘患者往往瘘口较大。多数患者吻合口瘘在1/4~1/2之间，可能伴有明显的引流管异常、体温升高及腹膜刺激征等临床表现。
近端肠管僵硬征
    吻合口连续性良好，但存在近端肠管肠壁僵硬情况。
    在多数情况下，具有此种表现的吻合口瘘患者多数没有明显的引流液异常和腹膜刺激征等表现，而具有体温升高和血象升高的情况。
近端肠管回缩征
    未能触及明显的连续性吻合口，近端肠管残端僵硬，管腔狭窄，残端可能成不规则状。远端肠管与近端肠管间可能有0.5厘米以上距离，有时可达3厘米以上，指诊吻合口缺失部分未有连续性肠管。
    多数患者具有引流管异常，以及体温和血象升高情况。
　补充说明
    女性患者在怀疑存在直肠前壁吻合口瘘时极易并发直肠阴道瘘。如决定进行保守治疗应频繁检查吻合口情况，必要时为减少患者不适可改为阴道指诊。检查者一旦发现女性患者阴道壁薄弱即将发生直肠阴道瘘时，应果断进行横结肠造瘘，以免发生不可逆转的直肠阴道瘘。
    当然，以上情况需要在临床工作中细细体会，反复思考总结方能提高肛诊的准确度。
    同时，医务人员在检查时应细致操作，以减少患者不适，并尽可能避免粗暴操作加重吻合口瘘；避开未完全闭合的吻合钉，以免刺破检查者手套及手指。对于没有明显引流液异常而怀疑为吻合口瘘患者的最终确诊，仍需要进行直肠造影检查，以明确吻合口情况。
    在极少数情况下，吻合口周围存在高张力积液情况可能存在造影难以明示，需要结合患者体征、生化检查、CT及B超等影像学检查。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）