□郭宏强

   黄某，男，5岁，患有特发性血小板减少性紫癜，因全身多发皮疹，瘙痒严重等，住院进行治疗。患儿因该病一直未愈,没有进行正常的疫苗接种。医生担心患儿可能发生麻疹，请求会诊。
    诊见：患儿一直哭闹，不配合，全身布满皮疹，部分皮疹出现脓点，皮疹鲜红，凸出皮肤表面，有抓破出血，眼睑浮肿，瘙痒严重，发热38.5摄氏度，饮食可，平素手脚凉，舌淡红、苔水滑，脉弦紧数。追问患儿病史，其出现皮疹前有感冒史。
    辨证：寒凝血瘀，内有郁热。
    处方：当归15克，桂枝9克，生白芍9克，细辛2克，通草5克，炙甘草3克，白鲜皮15克，地肤子15克，蝉蜕9克，乌梢蛇5克，荆芥6克，防风6克，麻黄3克，生姜3片，大枣2枚。共5剂，水煎，每天服用1剂。
    患儿当天晚上服药1剂，第二天早晨体温恢复正常，瘙痒明显减轻。第三天，笔者回访患者时体温其已经正常，瘙痒基本消失，皮疹亦减少，原先皮疹破损处有些已结痂。

方剂分析与个人感悟

   患儿感冒后出现全身皮疹，瘙痒严重，伴有发热，眼睑浮肿，舌质淡、苔水滑，脉弦紧数，可知外有风寒饮邪闭阻，内有郁热。患儿平素手脚凉，故以当归四逆汤加荆芥、防风、麻黄、细辛温化宣散在表之风寒饮邪；白鲜皮、地肤子、蝉蜕，疏散内郁之热并止痒；瘙痒较重加乌梢蛇，增强祛风止痒之效。患儿服用1剂后，热退而痒止。3天后随诊时，患儿皮疹、瘙痒亦消退。
    临床治病一定要进行四诊合参，追问患儿病史才知其感冒后出现湿疹和瘙痒。在诊治患儿时，因患病非常难受一般都不太配合诊治，故望诊与切脉则更为重要。该患儿不配合伸舌。因此，舌诊就不会太准确，脉诊则尤显重要。脉象弦紧数（弦与紧脉临床不好区分，必须结合问诊），可知外有表寒，而内有郁热。
    笔者记得，曾有一位中医学生问四诊哪个更为重要。其实，“望、闻、问、切”四诊须相互印证，有时需舍证取脉，有些需舍脉取证，而有时则需舍舌取脉，有时需舍脉取舌，故医者必须将四诊融会贯通，综合考虑。在用药剂量上，更要依据症状严重情况和脉象来判断。比如，笔者应用黄芪15~150克，主要依据患者乏力以及气促程度和脉象沉弱情况来判定；应用附子、川乌等大热且有毒药物时，依据患者畏寒程度与脉象微弱情况来综合考虑。因此，四诊合参后辨证施治才能取得好的疗效。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）