治疗急性脓胸，要釜底抽薪

           许广辉    文/图

   一名56岁的男性，咯脓痰1周，伴痰中带血，急性呼吸困难、胸痛，急诊入院。因为患者病情危重，河南省胸科医院胸外六病区（胸部肿瘤科）陈宇航主任紧急进行胸部CT（见下图），考虑右肺上叶脓肿，少量气胸，存在脓肿破裂可能。   此时患者发热、胸痛、呼吸困难。医生给予吸氧、抗感染、止痛药物等一系列治疗措施，患者入睡。

 入院6小时后 ，患者突发剧烈胸痛，生命体征迅速紊乱，血压下降，呼吸困难，心率快（150次/分左右）。

   陈宇航冷静分析病情后，考虑右侧脓肿破裂，果断给予床旁注射器试穿，抽出大量黄色脓性分泌物，给予留置胸腔引流管，引流出大量黄色脓性胸液、大量气体。

放置胸管后，胸痛缓解，血压缓慢上升，指脉氧饱和度98%，生命体征平稳。

   患者胸腔上有2根胸管，间断流出脓臭液体，已转危为安。急性脓胸治疗起来比较棘手。 陈宇航确定下一步治疗计划：抗感染、胸腔冲洗、充分引流。每日嘱咐患者下床活动，促使胸腔里面的脓液顺利排出。复查胸部CT，结果显示：右肺上叶空洞，右侧中等量胸腔积液，右肺下叶不张。患者需要一直携带2根管子，便于胸腔里面的脏东西流出来。

几天后，胸管引流量明显减少，患者咳嗽时胸管无气泡，右肺中下叶不张（见下图）。经过1个月的耐心治疗，急性脓气胸转变为慢性脓胸，胸膜纤维板形成，患者病情平稳，再也没有出现呼吸困难和胸痛的症状。可是，身上的2根管子成了患者心里面的一块石头，不知道何时才能拔掉。

   患者由急性脓气胸转变为慢性脓胸，右肺上叶脓肿，右侧纤维板形成，身上的管子总流出脓臭的液体。患者可能要长期携带胸腔引流管。

   综合考虑患者病情，为了让患者彻底康复，胸外科六病区医务人员进行充分的术前讨论，分析病情，权衡利弊，并与家属沟通，最后决定进行手术治疗。

陈宇航主任、王国磊副主任、许广辉医生对患者剥除增厚的纤维板，切除感染的肺脓肿，清扫脓腔。手术顺利，历时1个多小时。

术后，医务人员给予患者抗感染治疗，营养支持，同时让患者加强功能锻炼，术后第7天拔出患者身上最后一根管子，14天后患者康复出院。
     出院一段时间后，患者胸部CT复查结果显示：右肺各叶复张良好（见下图）。该患者康复，终于摆脱了身上的2个“小尾巴”。
   总结：
    自发性脓胸发病急，容易引起脓毒血症，处理棘手。一经确认脓气胸或者脓胸（床旁超声是比较好的选择）需要紧急进行胸腔闭式引流，置管长度要足够长，对胸腔引流管需要剪侧孔，便于排出脓液及气体。若置管后呼吸困难缓解效果差，可以用无创呼吸机辅助呼吸。经过抗感染、胸腔引流等治疗后，急性脓胸转变为慢性脓胸（一般1个月以上时间），综合评估病情，可以进行胸膜剥脱术，减轻肺限制性呼吸困难。

该患者经过凶险的急性期，焦虑的过渡期，紧张的围术期，最后康复出院。

     （作者供职于河南省胸科医院）