消化道重复畸形的手术治疗
□张树交  文/图

   消化道重复畸形可以发生在咽部至肛门的消化道的任何部位。食管重复畸形指的是附着于食管侧壁的一个囊性或局限性管状膨大的空腔结构，约占消化道重复畸形的20%。由于第二管腔一端或两端可与食管相通或完全不相通，因此大体上表现为囊肿型、管状型、憩室型3种类型。用肉眼及显微镜观察，可发现囊壁拥有正常食管的各层结构，包括肌层、肠肌层神经丛及消化道黏膜上皮。内层可由消化道黏膜所被覆，其中异位胃黏膜常见。此重复畸形常常伴有泌尿生殖系统、脊柱、脊髓以及人体其他部分的畸形。
    胃重复畸形在临床上极为少见，约占整个消化道畸形的9%，发病人数较少，发病率不详，多见于个别病例报道。现有资料显示，本病多见于儿童和青少年，女性患者略多于男性。

临床病例

   患者是一位年轻女性，在当地医院进行腹部CT检查时，医生发现她有胰腺巨大囊肿，直径10厘米左右。
    患者来到洛阳市中心医院（郑州大学附属洛阳中心医院）肝胆胰脾及疝外科雷霆主任的门诊就诊。
    入院后，医务人员为患者做上腹部CT扫描，结果提示：肝胃间隙有巨大囊性病灶，考虑胰腺囊肿或胃重复囊肿（见图1、图2、图3）。
    雷霆组织科内医务人员讨论，决定进行腹腔镜下探查，实施囊肿切除或胰腺部分切除术。

手术过程

   术中采用全麻方式，戳孔时按照常规上腹部腔镜手术的五孔法布局。打开胃结肠韧带后进入小网膜囊，充分显露胰腺和囊肿，一边游离囊肿，一边探查其毗邻关系，并将囊肿内呈微黄色脓液样的囊液吸净，使囊肿缩小，便于辨认界限。探查中，医务人员逐渐明确囊肿与肝脏、胰腺及腹膜后均没有关系，而是呈“手榴弹”样与食管和胃相连，其中“手柄”部分位于正常食管腹段的后方，与其平行并向上经食管裂孔进入纵隔；其中膨大的“弹体”部分位于胃底部的后方，末端与胃底后壁相连，确诊为先天性食管重复、胃重复畸形。
    专家在“手柄”与“弹体”相连处横断，分两部分进行探查和处理。将近端的食管重复畸形部分向上游离至其根部与正常食管相连处，将远端的胃重复畸形部分向末梢游离至其与正常胃壁相连处，分别采用腔镜镜头钻入观察、胃管注气及美兰染色等方法，确认食管重复和胃重复畸形部分均与消化道黏膜腔不相通，再以腔镜切割闭合器进行离断后切除，完成手术。
    得益于手术本身的微创性，术后患者当天下床，次日拔除胃管恢复进食，3天后影像检查结果显示正常。
    消化道重复畸形以小肠最为常见，其次为回肠、食管、空肠、结肠、胃，其中胃重复畸形占2%~8%。胃重复畸形是一种少见的先天性疾病，临床表现多与病灶大小、位置及与胃腔是否相通等密切相关。病变多数位于胃大弯外侧壁（>90%）；多数在2岁之前出现症状（如腹痛、呕吐及腹部肿块等）而被确诊。成人发生此病极少。由于胃与腹部脏器如胰腺、肾上腺等解剖关系密切，常用的超声、CT及MRI（磁共振成像）往往只能发现腹部囊性肿块，难以分辨病变的来源，因此常常被误诊为胰腺囊肿、肾上腺囊肿等。同时因为缺乏典型的临床表现，术前诊断困难，容易被误诊，导致处理不当，多被术中探查和术后病理检查所明确。病理特点为：1.畸形囊壁内有平滑肌层；2.囊内面被覆消化道黏膜；3.畸形多数紧密地附着于消化道壁上。

临床体会

   目前，高清腹腔镜、超声刀等技术已经普及。腹腔镜下上腹部脏器的切除和重建手术已经完全成熟。
    在洛阳市中心医院肝胆胰脾及疝外科，完全腹腔镜下的食管裂孔区术、胃肠切除及重建术、脾脏切除术、胰体尾切除术及胰十二指肠切除术等早已常规开展，这让该科医务人员有把握和能力对上腹部诊断不明的病灶进行腹腔镜下探查和处理，从而规避绝大多数不必要的开腹手术。
    用高清腹腔镜比肉眼看得更清晰、更准确，外科医生术中不应该简单地满足于病灶切除、完成手术，应该在高清图像的引导下，精益求精，力求手术的完美。在此例手术过程中，雷霆主任的操作就充分体现了这一点，他力求将囊肿的所有毗邻关系都搞清楚并显露出来，包括食管重复畸形的最终走向及是否与黏膜腔相通等。
    对于相对少见或典型的病例，术后，外科医生要第一时间进行总结。保持这个好习惯，对外科医生业务能力的提升非常有帮助。