瓣膜置换术后如何抗凝
□崔  聪

   近年来，心脏瓣膜置换术患者的数量逐年上升，术后需要使用华法林治疗。该药物虽然有良好的抗凝效果，但是患者要严格按照医生要求服用，少了难以达到预期效果，多了易产生副作用。
    对于病人来说，要把握好平衡，否则一边是栓塞，一边是出血，偏向那一边都会造成严重后果。
    PT-INR是总则
    抗凝以PT（凝血酶原时间）-INR（国际标准化比值）为总则。欧美专家认为，瓣膜性心脏病术后INR的范围应控制在2.5~3.5之间。但考虑到人种区别，中国人的抗凝范围多建议控制在2.0~3.0之间。如果低于2.0，我们就加点药，让INR高一点；如果高于3.0，我们就减点药，让INR低一点！
    栓塞是瓣膜置换术后远期致死、致残的重要原因，抗凝药剂量不足及其他药物的影响可以导致抗凝强度不足，从而发病。二尖瓣置换术比主动脉瓣置换术更容易形成血栓。临床医生及患者需要警惕。
    在抗凝治疗前期阶段，若药物剂量未把控好，容易发生出血问题。引发出血的原因主要有两个：一是药物相互作用引起的抗凝强度过大；二是患者自身因素也会增加出血风险，发生消化性溃疡、颅内出血等。
    轻度出血的临床表现主要为鼻出血、血尿、黑便、月经过多、牙龈出血、皮肤瘀斑等，重度出血的临床表现主要为颅内出血与消化道出血。
    对于既往术后发生过出血的人群，可考虑稍低强度的抗凝治疗，既不增加出血风险，又不影响术后抗凝的有效性。
    部分患者有出血并发症时，INR在目标范围内，甚至接近正常人标准，建议停药。出血量较大的患者可以注射维生素K。要密切观察出血情况，在出血停止后继续进行抗凝治疗。
    PT-INR稳定可减少化验次数
    瓣膜置换术后，一般在患者住院期间，我们已经将华法林调整到一个合适范围，但患者出院回家后需要保持，不仅要按照医嘱服药，还要定期抽血化验复查PT-INR，因为回家后，很多因素会影响华法林的效果。在患者出院时，我们会告诉患者回家后一定要抽血化验，前期抽血会频繁一些，待慢慢稳定后，根据情况可以逐渐延长抽血时间间隔，减少化验次数。
    一般患者刚出院后，每隔3天~5天化验一次，并对照抗凝标准自己调整药量；待抗凝效果较稳定后（大约需要1个月），可每周化验一次，术后稳定后，可间隔2周~4周化验一次。虽然部分专家认为最长可3个月化验一次，但是我和同事觉得一个月化验一次应该是最佳选择。
    避免药物“撞车”
    医生要告知患者，不能擅自服用阿司匹林、消炎痛、双氯灭痛、泰诺、百服宁等，尽量少吃富含维生素K的食物或服用会降低抗凝效果的药物，如维生素K、利福平、雌激素、抗组胺药等。
    避免食物的影响
    维生素K可以拮抗华法林，也就是会导致PT-INR下降。一般食物的维生素K含量依次为：绿叶蔬菜>肉类和蛋奶类>水果和谷类。也就是说，服用华法林前后，应避免大量吃绿叶蔬菜，包括韭菜、菠菜、芦笋、苋菜、卷心菜、青豆角、芥菜、空心菜、豆苗等。
    当然，服用华法林时不是说一口蔬菜都不吃，而是要注意控制摄入量，避免一次性大量进食。同时，患者要做好定期监测，及时调整华法林的用量。
    月经时如何调整药量
    心脏瓣膜置换术后早期育龄期妇女在服用华法林时，多数月经期间无需调整华法林剂量；少数月经量增多、月经期延长的患者，需要减量或停药1天~2天。
    妊娠期间抗凝
    华法林能通过胎盘影响胎儿，可造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠期最初3个月相对忌用华法林。而肝素不会通过胎盘影响胎儿，是妊娠期较好的选择，但是费用较高。
    患者妊娠期间有几种治疗选择：
    1.妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素。
    2.妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素。
    3.妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素。
    4.分娩前12小时停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠使用4天~5天，华法林对哺乳期婴儿没有抗凝作用。
    5.有瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高，可在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝，中间3个月可给予华法林，此时INR应该控制在2.0~2.5之间，以减少对胚胎的影响。
    6.植入人工机械瓣膜的患者，最佳的策略仍是应用华法林并严密监测INR，因为普通肝素和低分子肝素的疗效均不确切。在此期间应用华法林，要每周监测INR。
 （作者供职于河南省胸科医院）