□韩新巍 毕永华 李兆南

   肠系膜上动脉狭窄和闭塞是指动脉血流受阻，导致肠道低灌注缺血，造成慢性或急性肠道缺血。近年来，随着人口老龄化及动脉粥样硬化疾病患病率的增加，该病发病率日益增高，若得不到及时治疗，容易导致凶险预后，因此早期诊断、早期干预是关键。
病 因
    肠系膜上动脉栓塞：栓子主要来自心脏的附壁血栓，多见于风湿性心脏病、冠心病、感染性心内膜炎及房颤患者。其发生与肠系膜上动脉的解剖结构有关。肠系膜上动脉与腹主动脉分出的角度小，其走行几乎与腹主动脉平行，其血流方向与腹主动脉血流的方向一致，且肠系膜上动脉主干管腔较大，循环系统中脱落的栓子容易进入肠系膜上动脉血管内，导致在血管狭窄处或分叉处形成栓塞。肠系膜上动脉及其分支发生栓塞后，相对应的肠管发生缺血、缺氧，肠管由淡红色变为苍白色，肠壁发生血流瘀滞、水肿，继续进展则造成肠管坏死。
    肠系膜上动脉狭窄：动脉粥样硬化是最常见的病因，少见的病因还包括肌纤维发育不良，血栓闭塞性脉管炎，主动脉夹层等。
临床症状
    慢性肠系膜上动脉狭窄患者，因动脉狭窄不能满足肠道因运动、分泌和吸收等代谢需求的血流量，进而导致慢性发作性或持续的肠道低灌注，表现为反复发生与进食有关的疼痛、害怕进食、体重下降、腹部血管杂音等。急性肠系膜上动脉闭塞表现为突发的剧烈腹痛，伴频繁呕吐、腹泻和血便，以及渐行性出现肠麻痹梗阻和腹膜刺激征。
辅助检查
    腹部平片：此方法可基本排除上消化道穿孔等疾病引起的腹痛。肠系膜上动脉栓塞早期，腹部平片无异常，晚期出现肠梗阻时，表现为形状不定的小肠气—液平面，此检查密度分辨率低，组织重叠性，故缺乏特异性。
    超声多普勒：该方法可排除胆道疾病及胰腺炎引起的腹痛，可检测肠系膜上动脉血流的方向、速度以及血管狭窄程度等。但对于小分支栓塞的早期诊断困难，当栓塞晚期出现肠梗阻时，因气体存在干扰检查。
    磁共振血管成像：磁共振血管成像检查无创、无辐射，但检查时间较长，不适用于急腹症的诊断，由于肠系膜上动脉管径细小且分支较多，在肠系膜上动脉血管成像时难度较大。
    血管造影：是诊断肠系膜上动脉狭窄和闭塞的金标准，显示为管腔内狭窄或充盈缺损，另可了解侧枝循环情况及留置导管溶栓的效果；一般与治疗同时进行，不单独用于诊断。
    CTA（CT血管造影）可了解血管腔狭窄程度和血管壁钙化情况，了解肠管情况判断其有无肠腔扩张、肠壁水肿、腹水及肠壁积气等肠缺血及肠坏死表现。
    该病的诊断主要依靠病史、临床表现及影像学检查。腹痛、餐后腹痛加剧、体重下降、害怕进食持续超过2周，且血管造影或CTA显示肠系膜上动脉狭窄或闭塞即可确诊。动脉造影对诊断有重要意义，早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛，并可同时给予血管扩张剂等治疗。
治 疗
    内科治疗：肠系膜上动脉狭窄或闭塞主要用抗凝剂、溶栓剂、血管扩张剂，尽量缓解肠道痉挛，扩张肠系膜血管，以满足肠道血供。内科治疗适用于轻度狭窄者，一旦狭窄率大于75%或急性肠系膜上动脉闭塞，其疗效甚微。
    外科手术治疗：有常规取栓术、肠系膜上动脉旁路术、肠切除术、二次手术等。
    介入治疗：有经股动脉肠系膜上动脉血栓抽吸术、置管溶栓术，肠系膜上动脉支架植入术，血管腔内治疗具有微创、成功率高、并发症低、住院时间短等特点，特别是肠系膜上动脉狭窄和闭塞患者多为高龄，常合并多种疾病，其安全性与外科相比具有明显优势，近年来已逐渐被作为治疗肠系膜上动脉狭窄或闭塞的首选方法。
    介入治疗适合如下患者：
    1.慢性肠系膜上动脉狭窄有症状者。
    2.影像学检查提示肠系膜上动脉狭窄率大于75%。
    3.房颤患者血栓脱落造成急性肠系膜上动脉栓塞。
    4.内科保守治疗2周无效或腹痛、腹胀症状逐渐加重者。
    5.外科治疗风险高或有外科治疗禁忌证者。
    6.发生肠坏死应手术治疗，术后可继续行肠系膜上动脉支架植入开通血管或插管溶栓者。
    介入手术主要为开通肠系膜上动脉，恢复肠道血供及正常的生理机能，没有绝对禁忌证。
介入术后随访
    血象监测：若为肠系膜上动脉置管溶栓，则监测血凝，术后3天、6天复查凝血功能，避免因溶栓药物过量所致出血。
    饮食与活动：禁食、胃肠减压，减少胃肠道负荷，同时给予静脉营养支持，提供病人每日所需的能量以及各种营养物质，维持机体正常代谢。
    抗凝：若为肠系膜上动脉支架植入，则术后应给予抗凝治疗，以免术后支架内血栓形成，造成肠系膜上动脉闭塞。
    影像学：病情稳定者，置管溶栓后3天进行血管造影复查，了解管腔内血栓溶解情况，必要时调整导管位置处理，若溶栓效果较好，则拔出留置导管，术后继续抗凝治疗，1个月后复查上CTA，判断肠系膜上动脉情况及腹腔肠管情况。若为肠系膜上动脉支架植入患者，病情稳定，症状逐渐减轻者，术后1个月复查CTA，判断肠系膜上动脉情况。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）