脊柱转移癌的治疗：从分离手术到整块切除

□王 鑫

临床症状

    脊柱是全身许多原发性肿瘤的主要转移部位，在临床上有许多脊柱转移癌患者。脊柱转移癌给患者和家属带来巨大的痛苦，引起的症状主要包括疼痛、脊柱不稳、肢体无力，甚至截瘫。

    既往认为发生骨转移后病程进入晚期，患者生存期很有限，手术适应证不强，有些医生甚至认为骨转移后即为手术禁忌。

    近几年来，随着乳腺、肺、前列腺、消化道、肾等部位原发性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗及激素治疗技术的快速发展，大大延长了晚期患者的生存期；在较长的生存期内，骨作为转移的主要靶灶，发生相关事件的概率也逐渐增大。

    发生脊柱转移后，由于脊柱承重，紧邻脊髓、马尾神经等解剖特点，随之而来的并发症就是不断加重的肢体放射痛、麻木、大小便障碍甚至截瘫等。对一部分尚未侵犯椎管内的转移癌可以应用适形调强放疗来缓解疼痛，控制肿瘤；一旦肿瘤侵犯椎管内，紧贴硬膜，射线失去了安全空间，这时可以应用分离手术。

    对于脊柱转移癌，河南省肿瘤医院骨软组织科经过多年的摸索学习，已经基本形成了一整套治疗方案，根据转移部位、原发病、转移数量、是否压迫神经、患者身体条件等采取不同的手术方式，做到个体化治疗。

临床病例

    病例一：患者为女性，56岁，乳腺癌术后多发转移（图1、图2），腰痛伴会阴、双下肢麻木无力入院，左下肢麻木无力明显。

    磁共振检查可见脊柱多发转移，腰1水平压迫脊髓圆锥，肿瘤侵犯椎管且压迫硬膜，椎体外软组织肿块。

    患者疼痛，神经压迫症状明显，脊柱不稳，Tomita评分（评估脊柱转移肿瘤患者预后）、SINs评分（脊柱肿瘤不稳定评分）等均提示有手术指征。

    根据Tomita评分建议以及多年的临床经验，河南省肿瘤医院骨软组织科医务人员讨论后决定进行椎管减压，实施脊髓圆锥-肿瘤分离手术，为后续放疗创造安全空间。

    术中利用超声骨刀整块切除病椎节段及上下相邻的椎板，充分减压脊髓，剪除致压物。超声骨刀手术快又出血少。对左侧T12及L1神经根充分减压，将病椎椎体后壁肿瘤部分刮除，在肿瘤与圆锥之间留出有效空间，以利于术后放疗。

    整块切除椎板。

    手术后，患者疼痛消失，神经症状明显缓解。手术历时2个小时，术中患者出血200毫升。由此可见，脊柱转移癌手术并不像很多人想象中创伤那么大。

    病例二：患者为女性，52岁，宫颈癌术后T1椎体附件及椎板单发转移，颈部、左侧肩背部及左上肢尺侧疼痛剧烈，口服吗啡缓解不明显。肿瘤侵犯T1左侧椎弓根、椎板、棘突和椎管内。虽然是单发转移，但是在术前科内讨论中，医务人员认为由于需要保留C8、T1神经根，且肿瘤已经侵犯椎板及椎弓根，整块切除可行性不够，遂行病灶刮除，后路固定。

    此处为该手术难点，患者右侧C6椎弓根发育细小，在没有导航的情况下置钉存在一定风险。

    术后患者疼痛消失，神经症状缓解明显。检查结果显示，C6、C7、T2、T3椎弓根螺钉位置尚可。患者术后未出现右侧C5、C6神经根刺激症状，术中置钉未发生椎动脉损伤。

    病例三：患者为女性，46岁，乳腺癌术后3年腰3椎体单发转移，腰背疼痛，无神经症状，无其他内脏转移。科内医务人员讨论，认为切除前后两块可最大提高局部控制率，遂进行en-bloc切除手术（脊柱肿瘤全切术）。

    全身骨显像检查结果显示，单发椎体转移病灶。

临床总结

    脊柱转移癌的治疗方法很多，有简单的也有复杂的，有相对安全的也有相对风险大的，应该根据患者的原发病、身体情况、转移数量、部位、有无内脏转移、家属意愿等综合考虑。但肯定的是，进行手术，对脊柱转移癌进行适时的外科干预，能够改善患者的生存质量，甚至能够延长相当一部分患者的生存期。

    至于具体采取什么术式，应该参考相关评分系统、施术者的脊柱外科能力，以及本院兄弟科室，尤其是放疗科的后续治疗能力。

    现在，脊柱肿瘤手术也进入显微时代，在放大镜的帮助下术中能够进行精准操作止血，使之前不可做或者出血风险大的手术变为可做或出血可控。

　　　　多学科综合治疗被认为是现代脊柱转移癌的主要治疗模式。各学科专家的集体决策对于治疗方案的选择至关重要，包括对疾病的评估、患者的状况评估、手术治疗方式的选择等。在决定进行外科治疗时，需要考虑肿瘤的类型、分级、患者的一般状态、可能的预后与生存期等。

　　　　脊柱外科技术和目前方兴未艾的靶向免疫治疗一样，必将为肿瘤患者提供更好的治疗手段。（作者供职于河南省肿瘤医院）