高危主动脉壁内血肿的影像学特征

主动脉壁内血肿（IMH）有可能致命的主动脉壁中血栓形成。这是导致急性主动脉综合征的疾病之一。有关资料显示，急性IMH病例占急性主动脉综合征病例总数的5.7％，其发病率和死亡率可能与主动脉夹层相似。患者通常伴有严重的急性胸痛或背痛，可能伴有晕厥、脑血管意外、心肌梗死或心力衰竭。
    主动脉壁内血肿的经典定义是，在没有内膜破裂的情况下，滋养血管破裂导致的血肿形成。然而，IMH也可能发生在穿透性动脉粥样硬化性溃疡引起的主动脉内膜破裂。许多因素会导致腹主动脉壁削弱，而主动脉壁的削弱可能导致急性主动脉夹层、动脉扩张或破裂。这些并发症很常见，发生在28％~56％的IMH患者中，并且与非侵入性成像中的各种发现有关。本综述的目的是总结有关IMH患者高风险CT成像特征。CT检查应用广泛、高分辨率和可以完成对胸腹主动脉及主要分支血管的解剖评估，这些特性使得多排CT血管造影成为评估疑似急性主动脉综合征患者病情的首选方法。做平扫CT检查，急性IMH患者的典型特征为主动脉壁内血肿导致的连续高衰减增厚主动脉壁，经典的新月形，可以是部分主动脉壁增厚，也可以是近乎全部主动脉壁增厚。做主动脉增强CT检查，血肿与造影剂增强的主动脉腔相比不明显。因此，疑似急性主动脉综合征患者应进行平扫CT成像，以识别主动脉壁内的高密度微小区域，因为在静脉造影增强后可能会被掩盖。在一些IMH病例中存在增厚的主动脉壁内有造影剂，可能与溃疡状突起（ULPs，也称内膜糜烂Intimal Erosions）、主动脉内膜穿透性溃疡或主动脉分支动脉破裂导致的壁间血池有关。在继发穿透性溃疡的情况下，CT检查可用于定位内膜破口位置。
    除了标准轴向图像外，仔细阅读二维多平面重建图像和三维体积重建图像对于主动脉评估也至关重要。特别是鉴于轴向图像有高估主动脉直径的趋势，使用手动重建的双斜图像对于精确测量主动脉直径是必要的；从软件辅助中心线重建中获取的图像可用于生成可靠、可重复的测量值，并仔细评估主动脉直径的变化。如果怀疑或已知累及升主动脉或主动脉弓，则应使用心电图门控获取增强CT图像，以减少与心脏运动相关的伪影。
    掌握高风险IMH的CT影像学知识后，外科医生可以对患者的疾病进行分类，制定科学的治疗方案。1997年，有的专家基于患者的CT检查结果，将IMH之一的溃疡状凸起定义为局部含血的突起，从主动脉腔内突出到含血栓的主动脉壁。增强CT检查结果显示，其增强程度与主动脉腔相同（图1）。这不是穿透性动脉粥样硬化性溃疡（PAU）的同义词。
    PAU被定义为主动脉粥样硬化性溃疡，血液通过内膜溃疡进入主动脉壁。PAU与IMH患者在高机械应力区域中产生的内膜溃疡或内膜再次撕裂不同，后面二者与动脉粥样硬化性疾病无关。在没有病理学评估的情况下，区分这两个病变可能很困难。
    一些研究者发现，关于IMH中主动脉壁增强的文献使用ULP（成像术语）来包括两个病变。其他研究者根据有无合并动脉粥样硬化疾病，对PAU与内膜溃疡的增强CT作了具体区分。为了本次综述的目的，我们使用ULP作为涵盖两个病变的广义术语。ULPs与主动脉腔有着广泛的联系，应区别于主动脉壁内其他类型的增强，如主动脉壁内血池。壁内血池与主动脉腔有狭窄的血流相通，或者没有明显的血流连接，另一个典型特征是主动脉分支起始部位。
    一名42岁的妇女在休息时出现胸痛，到医院做了CT检查（图1）。轴向（A）和冠状（B）方向上的增强CT图像显示，此为A型主动脉壁内血肿，升主动脉壁内有类似溃疡的小投影（箭头）。
    与IMH相关的ULP患者被证明在IMH的众多并发症中的风险增加，包括动脉瘤、夹层、破裂、主动脉壁厚度增加、需要手术和死亡。几项研究表明，ULP最常见的不良后遗症是发展成动脉瘤，这可能发生在早期（诊断后30天内）或后期随访期。
    ULP的直径和深度越大，并发症的风险就越大。这些研究建议，对ULP直径（10毫米~20毫米）和深度（5毫米~10毫米）进行分类，以识别IMH相关ULP患者，这些患者更有可能出现其他并发症，如夹层、动脉瘤和破裂。位于升主动脉和主动脉弓的ULPs更普遍地增大并出现并发症（图2）。
    一名64岁的男子突然出现心前区疼痛，来到医院做了CT检查（图2）。增强CT图像显示升主动脉前外侧壁A型主动脉壁内血肿，有微小的溃疡状投影（箭头）（A）。在患者住院期间，医生介入治疗直径6厘米肾动脉开口下的主动脉瘤。2个月后，患者的增强CT图像检查结果显示，溃疡状投影（箭头）的动脉瘤扩大至11毫米深度，轴向（B），冠状方向（C）。通过三维体积重建图像（D）的倾斜方向部分显示溃疡状投影（箭头）与主动脉瓣的关系。这种大于10毫米的溃疡状投影更有可能发展成其他并发症，如夹层、动脉瘤和破裂。