在房颤消融手术中
如何使用可调弯鞘
□董建增 

   心房颤动（简称房颤，AF），是临床上常见的心律失常。该病有可能对患者造成严重影响，比如发生脑卒中，多数患者致残，严重时甚至死亡。国外有关研究显示，在一般人群中，房颤的发病率为0.5％，而且随着年龄的增长患病率逐渐升高；国内有关研究显示，在我国，房颤的发病率约为0.77％。
    房颤的危害不仅仅在于发作时的临床症状，还包括血栓栓塞等并发症以及显著增加心力衰竭的发生率和死亡率。因此，对房颤的治疗成为近年来医学界的研究热点之一。
　　  随着科学技术的发展，20世纪90年代，在外科迷宫手术治疗房颤的基础上，医学界利用介入手段，进行射频消融治疗房颤的技术创新与探索，历经模仿迷宫术式消融术、局灶消融术、肺静脉阶段性电隔离术、环形肺静脉线性消融术（PVI）、碎裂电位消融术（CFAES）、逐步消融术（Stepwise），以及迷走神经消融术。
    截至目前，房颤射频消融治疗研究取得了阶段性成果。相信随着科学技术的不断发展和房颤治疗机制的不断完善，能够研究出最合适的治疗方法。
　　  目前，房颤射频消融治疗虽然取得了可喜的进展，但是仍然存在一定的复发风险。复发的一个重要的因素就是左心房与肺静脉之间的电传导恢复。因此，如何保证消融线的完整透壁损伤，成为临床手术大夫的基本功之一。
　　  要达到完整的透壁损伤，需要3个条件：
    一、合适的组织温度，>60摄氏度。
    二、足够的持续时间，>40秒。
    三、紧密的组织贴靠。
　　  在这3个条件中，紧密的组织贴靠是重中之重！
　　  在房颤的消融手术中，由于左心房消融操作不方便的原因，常规使用Swartz长鞘（房间隔穿刺鞘）。由于Swartz长鞘是固定弯的鞘管，因此在一些位置的操作上，医生需要有精湛的导管操作技巧，方能做到稳定的贴靠。
　　  Agilis鞘（双向可调弯鞘）的出现，在一定程度上解决了这个问题。
　　  为什么双向可调弯鞘能解决这个手术技巧上的难点呢？
　　  我们知道，在进行左心房消融手术时，有几个位置是难以贴靠好的。
    第一个位置是右下肺前下口。
    有时候是因为解剖关系，有时候是因为房间隔穿刺的位置，右下肺与房间隔穿刺口距离较近，而Swartz鞘由于弯型固定无法调节，所以经常需要把鞘管推出左心房，将单大头在里面打弯到位。
    但是，由于距离穿刺点较近，经常出现消融导管掉回右心房的情况，需要不断地穿刺房间隔。而使用可调弯鞘，能够在90°~180°的范围内调到合适的角度，去支撑消融导管，使消融导管放置到位。
　　  第二个位置是左肺前口。由于跨度较大，特别是持续性或者慢性房颤左心房较大时，固定弯鞘对左侧肺静脉的支撑作用减弱，更多的是使用消融导管本身的力量进行组织贴靠，这是不充分的，也是术后心房肺静脉发生电传导恢复的原因之一。而可调弯鞘能够调整到合适的角度，并且能用更加稳定的支撑力保证消融导管对左侧肺静脉前庭的消融。
　　  第三个位置是左上肺静脉前上顶。这个位置的消融难易程度取决于左上肺静脉的解剖位置，如果与心房的夹角过大，那么传统的固定弯鞘将无法起到作用，通常我们会以一个反“S”造型进行这个位置的消融，这对年轻大夫来说是一个不小的挑战。而使用双向可调弯鞘，只需要轻松的反向打弯即可。
    在使用双向可调弯鞘的过程中，有些医生可能会有一些不习惯，认为不如以前的工具好用。但是，双向可调弯鞘能够提高消融到位率，保证消融的贴靠成功率，降低疾病复发率，站在患者的角度，我们还是要学会使用双向可调弯鞘。
　　  目前，由于应用导管射频消融技术治疗房颤的时间不长，很多年轻大夫还处于学习阶段。如何快速有效地掌握这种治疗技术，是年轻大夫面临的一个重要的课题。双向可调弯鞘，在很大程度上能帮助年轻大夫应用导管射频消融技术治疗房颤。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）