□王 冰  王武亮 许长宝

 案例一
    孙某，男，76岁。患者右小腿肿胀疼痛20天，曾因前列腺肥大在当地医院进行手术治疗，术后出现右小腿肿胀、疼痛，在当地行造影检查结果显示：右下肢静脉血栓形成，采取药物（所用药物不详）治疗后，疼痛缓解，但仍有明显肿胀不适。
    诊查：右小腿胫骨上段至足踝处肿胀，呈非指陷性，皮色发暗，青筋裸露，大便干结，舌质红、苔黄厚腻，脉滑数。理化检查：自带右下肢静脉顺行造影提示右下肢股浅静脉及髂静脉血栓形成。因患者为老年男性，脾肾亏虚，水谷不得运化，痰浊内停于脉络，血脉瘀阻生热而致诸证，证属湿热瘀结型，热重于湿。
    中医诊断：股肿（右下肢深静脉血栓形成）。治宜清热祛湿，理气化痰，活血化瘀。
    处方：自拟赤芍甘草汤加减。赤芍60克，当归20克，金银花30克，玄参30克，陈皮20克，两头尖12克，大黄9克，薏苡仁20克，甘草10克。共10剂。水煎服，每天1剂。
    嘱咐患者勿采取热敷、按摩等治疗手段，抬高患肢休息，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。
    二诊：服用10剂中药后，患肢肿胀明显减轻，舌质红、苔黄腻，热势仍较重，辨证同前，守方不变，加重大黄用量为15克，泻下湿热。
    三诊：患肢肿胀已经明显减轻，查舌质暗红、苔黄厚，热势渐退，辨证同前，在上方中加用茜草、泽兰以凉血和营，加用水蛭血肉有形之品，破血逐瘀。
    治宜：清热祛湿，理气化痰，活血化瘀。
    处方：赤芍60克，茜草20克，泽兰20克，当归20克，金银花30克，玄参30克，水蛭20克，陈皮20克，两头尖12克，薏苡仁20克，大黄15克，甘草10克。共10剂。水煎服，每天1剂。
    四诊：患者肢体肿胀基本消失，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。
    无须服药，嘱咐患者日常生活穿弹力袜进行保护，以预防并发症出现。
    按：下肢深静脉血栓形成属于祖国医学的瘀血流注、瘀血、肿胀、恶脉等。笔者认为其发病之本为脾肾阳虚，气血虚弱，疾病之标为湿、热、瘀。根据其临床表现和病程长短，将此病分为3种类型。在疾病的不同时期多选用赤芍甘草汤、参苓白术散、二陈汤、补阳还五汤等方药辨证治疗。患者脾肾亏虚，痰浊内停于脉络，血脉痰阻生热而致诸证，证属湿热瘀结型，热重于湿。以赤芍甘草汤加减治疗。
    方解：赤芍凉血化痰，当归养血活血，二者合用，可凉血、养血、化瘀为君药，金银花、玄参解毒凉血，助君药凉血化瘀之效，陈皮辛行苦泄，性温通行入脾经而又芳香醒脾燥湿而治生痰之源。正如朱丹溪所说“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。笔者在治疗静脉功能障碍性疾病中，也特别强调“行气”，并加重陈皮等理气药物，疗效显著。两头尖现代药典记载：其辛，热；有毒。归脾经。可祛风湿，消痛肿。常用于风寒湿痹，四肢拘挛，骨节疼痛，痈肿溃烂。笔者在两头尖的运用上有自己的看法，认为既然古人可以用之治疗喉痈、溃疡类疾病，那么对湿热性疾病应该同样适用，经过大量的资料查阅及临床观察，疗效佳。两头尖有解毒消肿、祛湿化瘀、舒筋活络之功效，是机体的调节免疫剂。药理学实验也表明两头尖皂有抗肿瘤、抗炎、抗惊厥、镇痛和抑菌作用。大黄活血化痰，泻热祛湿，甘草为使，调诸药。全方有清热祛湿，理气化痰，活血化瘀之用。
案例二
    张某，男，37岁，患左下肢肿胀伴溃疡3年余。患者于5年前因双下肢肿胀，在当地医院检查双下肢静脉血管彩超检查显示：双下肢广泛静脉血栓形成，给予溶栓类药物治疗（具体不详）。近3年来，逐渐出现双下肢内踝处皮肤颜色变暗瘙痒，抓挠后创面溃破久不敛口，滋水淋漓，双下肢肿胀，朝轻暮重。诊查左下肢和右下肢肉踝处各有一处5厘米×4厘米及5厘米×3厘米的溃疡创面，创面脓腐，渗液较多伴有异臭，纳眠可，二便调，舌质红、苔黄腻，脉滑数。此患者为陈旧性静脉血栓患者，瘀血阻络，气血运行不畅，水液停聚于下，泛溢于肌表，郁久化热，热盛肉腐，肌肤失养所致，证属湿热下注。诊为股肿合并臁疮（淤积性皮炎伴下肢静脉性溃疡）。
    治宜：内外合治。
    处方：赤芍甘草汤加味。赤芍60克，茜草20克，泽兰20克，陈皮20克，萆薢20克，防己15克，水蛭20克，土茯苓30克，甘草10克。共7剂。水煎服，每天1剂。同时给予疮疡外洗方熏洗湿敷，用淘米水配制1%~2%的明矾溶液2000毫升加入黄柏60克，黄连60克，石榴皮60克，椿根皮60克，艾叶60克。每天2次。
    二诊：用药7剂后，双下肢肿胀已有减轻，但仍有困重感，创面已经开始敛口并干燥，肉芽组织新生转红，异臭大减，舌质红、苔黄腻，脉滑数，效守前方，继续服用10剂，每天1剂。
    三诊：用药10剂后，患肢肿胀基本消失，疮面已缩小至壹元硬币大小，但足靴区局部皮色暗，皮损周围皮肤质硬，舌质红、苔薄白，脉沉涩，属血瘀证。上方减萆薢、防己、土茯苓，加用薏苡仁30克，蛤蜊20克以助健脾祛湿，软坚散结之力。
    治宜：凉血化瘀，软坚散结。
    处方：赤芍60克，茜草20克，泽兰20克，陈皮20克，薏苡仁30克，水蛭20克，蛤蜊20克，甘草10克。共10剂。水煎服，每天1剂。继续应用疮疡外洗方外洗，嘱咐其洗后采用绷带缠敷以促其愈合。
    按：臁疮是发生于下肢经久不愈的溃疡，常继发于下肢静脉功能障碍性疾病，关于臁疮历代医家均有较详尽的论述，《疡医心得集》记载：“臁疮者，生于两臁，初起发肿，久而腐烂或浸淫瘙痒，破而脓水淋漓……”以小腿下部内外侧溃疡，经久难愈，愈后不久又溃为特征，故又称为老烂腿。在治疗中，笔者认为首先要辨清阴证或阳证，整体调整与局部治疗相结合，配合应用中药煎汤外洗等外治法，较单纯内服中药治疗效果佳，能提高疗效，缩短病程。对于有水疱糜烂，渗出明显者宜采用有收敛燥湿止痒的药外用。该患者为湿热下注之证，以清热祛湿，化瘀通络为法，药用赤芍甘草汤加减治疗。方解：茜草、赤芍凉血化瘀，祛退利水，萆薢、防己、土茯苓、泽兰清热解毒，利水渗湿，水蛏破血逐瘀，诸药配伍，相得益彰。本案中，除了内服中药以外，还采用中药煎汤熏洗湿敷。7剂后，患者双下肢肿胀已经明显减轻，创面干燥并开始有新生肉芽组织生长，其效果之佳，非单内服中药所能及。在臁疮外洗自拟方中的黄柏、石榴皮、椿根皮、艾叶诸药相和，可起到祛湿、止痒、收敛之功效。现代药理研究也证明，它们都有一定的杀菌、抑菌作用。三诊时，患肢肿胀基本消失，但局部暗褐色色素沉着，皮损处皮肤质硬，舌质红，苔薄白，脉沉涩，属血瘀证。上方减萆薢、防己、土茯苓，加用薏苡仁30克，蛤蜊20克以助健脾祛湿，软坚散结之力。中药煎汤外洗处方不变，继续配合内服中药，患者服用10天后，双下肢仅有轻度肿胀，伤口愈合良好，最后嘱咐其采用缠敷疗法或穿医用弹力袜以善其后。笔者认为对于下肢深静脉血栓稳定期的患者，日常生活穿医用弹力袜，可以有效地改善静脉回流，减少并发症的发生，提高患者生活质量。
     （作者为全国名老中医）