髋关节骨坏死的影像学特征
□梁大伟  文/图

髋关节骨坏死是一种以骨梗死为特征的无菌性骨坏死。面对髋部疼痛，首先要进行的检查应该是一个标准的X线检查。在疾病早期阶段，X线片显示正常，MRI（磁共振检查）仍然是参考检查，其敏感性为71%~100%，特异性为94%~100%。在T2显像上，有时可见正常骨髓和缺血性骨髓之间的高强度线。这种征象是骨坏死的特异性征象，称为“双线征”。

本文回顾了标准X线片、计算机断层摄影术和磁共振成像的影像学特征，并探讨了影像在该病病理诊断中的作用。
    髋关节骨坏死最常见的症状是疼痛，最常见的部位是臀部或大腿。然而，一些患者可能到疾病晚期才出现症状。本病的病因很重要：ON可能与创伤有关（继发于股骨颈骨折或髋关节脱位）或非创伤性。在非创伤性病例中，40%的病例为双侧。相关影响因素包括长期皮质类固醇治疗、酗酒、吸烟、系统性红斑狼疮、高脂血症、HIV（艾滋病病毒）感染、血红蛋白疾病、慢性肾衰竭、糖尿病等。下面，我们看一下该病的影像学特征。
标准X线
    当髋关节疼痛时，首先要进行的检查是标准的X线检查，而且必须是骨盆正位视图，它包括双髋、疼痛侧髋关节的正面视图、向上20度的X线和髋部轮廓（通常称为尿道）。X线特征如下：
    1.坏死早期，局部脱钙骨密度降低，继之是不规则的高密度区。
    2.之后，可以看到ON的特征性标志“新月征”：它是一个清晰的软骨下边界，在坏死区有双轮廓（头部保持球形）。图1说明了这一标志，骨坏死情况下由于软骨下骨折引起的线性裂痕（箭头）。这种特征最初是在X线片中发现的，但也可以在横断面成像中看到。
    3.随后，坏死区塌陷，骨骺失去球形。
    4.最后，出现继发性骨关节炎伴关节间隙狭窄，随后股骨头被完全破坏。
    应该记住，在早期阶段，X线片可能显示是正常的。这时虽然髋关节疼痛但是X线检查结果显示正常，这是一个问题。在这种情况下，最好进行MRI辅助检查。图2为随时间变化的髋关节X线检查结果：早期X线检查结果是正常的（A）；一个月后（B）根据Ficat-Arlet分类（根据X线片和骨功能检查结果对股骨头坏死进行分类的方法），可见到Ⅱ期对应的混合性骨质减少和硬化（骨密度改变）；2周后进行对比，进展到Ⅲ期的股骨头（C）前外侧皮质塌陷。
MRI检查
    MRI是最敏感的方式，灵敏度为71%~100%，特异性为94%~100%。由于病变通常是双侧的，因此检查部位必须包括双侧髋关节。通过T1加权像可以观察到代表水肿的低信号区域，其边界可能是代表出血区域的高信号线。在T2加权像上，有时可见正常骨髓和缺血性骨髓之间的第二条高强度线，这是骨坏死的特征，被称为“双线征”，在活骨和非活骨之间的边界处可以观察到。它在T2和T2脂肪抑制序列上最明显，由两条蛇形迂曲的线条组成：代表修复性肉芽组织的内侧高信号线和代表相邻硬化骨的外侧高信号线。外侧线总是连续的，而内侧线可能是不连续的或不存在的。80%~85%的病例有此典型表现。不应将其与由关节液包围的骨软骨碎片混淆，碎片说明具有潜在不稳定性。
    图3和图4均为MRI图像。
    图3显示双侧股骨头坏死。A.T1加权冠状图显示双侧ON。在右侧，正常骨髓和缺血性骨髓之间可见低信号线。可见与骨髓水肿相对应的股骨颈信号减弱。左侧股骨头没有水肿信号。B.T2加权冠状视图，脂肪抑制序列。可见“双线征”，对应正常骨髓和缺血性骨髓之间的第二条高信号线，它是ON独有的标志。右侧股骨颈的T1低信号对应T2上的高信号区域。C.T1加权成像的轴向视图。根据Mitchell分类法（将典型表现分为两部分：中央区及外周低信号环），将病变分为右侧C和左侧A。D.钆注射后冠状T1加权图像和另一位患者的脂肪饱和序列显示股骨近端（*）和滑膜（箭头）增强。
    图4为股骨头坏死的T1加权图像的矢状面视图。注意坏死的位置，它影响髋关节前上方关节面（10点~12点之间）。
    Mitchell分类法始于1987年，有时根据MRI的图像进行分类。通常不需要使用造影剂。尽管一些动物研究结果显示，在注射造影剂后坏死组织不会增加，而股骨头坏死的检测敏感性增加。图3D显示了注射造影剂后的表现。
    扩散序列、T2映射或表观扩散系数（ADC）映射也被提出用于评估骨坏死。坏死区ADC值明显高于正常骨髓，但坏死病灶在不同分期无明显差异。因此，ADC图像在这种病理诊断中价值有限。
CT
    CT断层扫描是检测股骨头软骨下骨折最敏感的方法，也是关节成形术手术计划中的重要工具。然而，计算机断层扫描不推荐用于骨坏死的早期检测，因为与骨扫描或MRI相比，其灵敏度较低。图5为CT图像。
    图5中，可见一条硬化线，标志着正常和缺血性骨髓之间的界限（箭头）。请注意，CT无法显示股骨颈的水肿。在显示软骨下骨折时，CT比平片更敏感；股骨头的外形是正常的。
核医学成像探索
    锝-99m亚甲基二膦酸盐（99mTc-MDP）骨显像是最常用的核医学检查。在急性期的检查中，没有放射性示踪剂被输送到骨组织。7天~10天后，ON通常表现为光减少区域。1周~3周后，由于成骨细胞的活性，在软骨下可观察到放射性示踪剂摄取增加。
    SPECT（单光子发射计算机断层成像术）成像可以产生横断面图像。由于SPECT提供了三维图像，因此可以将股骨头与其他覆盖的骨结构分离，从而评估坏死的体积。与CT相关，SPECT/CT的诊断准确率为95%，敏感性为98%，特异性为87%。
    与99mTc-MDP骨扫描相比，18f-氟化物PET/CT（目前属于较高端的影像学检查之一）具有更高的敏感性。在ON的情况下，可观察到典型的环状征，对应于光减少区域周围的环形模式摄取。最近的一项研究显示，从18f-氟化物PET/CT获得的代谢信息可以预测股骨头塌陷，量化可能是一个优势。
    图6为左侧股骨头SPECT图像显示。前侧和上侧的摄取部位提示股骨头坏死。注意CT显示为正常。
    有许多基于影像学或结合影像学和临床的分类。考虑到对股骨头坏死预后和治疗的影像，以下几点应包括在分类中：
    1.坏死区域的位置。
    2.坏死区在股骨头轴位体积百分比和冠状位负重区软骨面积百分比。
    3.并发骨关节炎或继发关节退行性变。
    4.存在关节积液。
    5.存在潜在的不稳定骨软骨骨折、软骨下骨折。
    有两种影像学诊断得益于MRI：某些人认为股骨头软骨下骨折是另一种类型的疾病，而其他人则认为它是一种坏死的形式。这种疾病在临床上表现为急性髋部疼痛，通常发生在轻度创伤后的老年人中。

    软骨下骨折和骨坏死在股骨头MRI图像上外侧区域均显示低信号带。但是，在骨坏死的情况下，信号带清晰呈凹形且远离软骨表面；而在软骨下骨折的情况下，高信号是向关节表面凸出且大小有限的条带。
    髋部特发性短暂性骨髓水肿是一种罕见的疾病，最常见的特征是严重的急性髋部疼痛，它在无特殊治疗下可以自发性消退。疼痛通常在没有诱因下突然发作。X线片上可观察到股骨颈部和头部的骨质减少。在骨扫描图像中，放射性核素被显著吸收，但没有任何中央吸收缺陷，在某些坏死，尤其是广泛性坏死中就存在这种情况。在MRI图像上，髋部特发性短暂性骨髓水肿表现为T1低信号，通常为中等强度，均质，轮廓不规则且不清晰，至少部分是软骨下地图状。骨髓水肿可泛发至整个股骨近端，而在骨坏死的情况下，水肿具有局灶性分布。在确诊短暂性骨髓水肿之前，应始终排查软骨下骨折，以及骨坏死或早期骨关节炎。据报道，骨髓水肿可能与真正的坏死共存，甚至是潜在坏死的先兆表现。
    股骨头坏死是一种可以影响髋关节功能预后的疾病。在临床怀疑的情况下，必须尽早进行诊断，推荐首选MRI检查。CT扫描可用于评估骨折或规划假体安装。
    （作者供职于河南省洛阳正骨医院）