交感神经阻滞治疗CIPN
□谢广伦

病例
    前几日，有人在网上向我咨询问题。她的妈妈是一位低分化胃腺癌患者，含铂类药物化疗结束已经有1年多了，因为化疗相关并发症而痛苦不堪：患者四肢麻木症状异常严重，只要天气稍微凉一点，四肢麻木就加重，特别是双侧下肢，麻木、疼痛、冰凉感特别严重，就是在夏天穿上厚厚的棉裤和几层袜子，也感受不到任何温度，脚像很多绳子勒着一样，走路没劲，也走不远，严重影响生活质量。
    该患者先后进行中药泡脚、甲钴胺、神经妥乐平、维生素B、谷维素、神经生长因子、中医推拿、针灸等治疗，但是都没有什么效果，痛苦不堪，对生活也失去了信心。
    这是化疗相关周围神经病变（CIPN）。CIPN具有进行性、持久性、不可逆转的特点，临床主要表现为应用一些化疗药物后，四肢疼痛、麻木和对温度感觉异常，且以手脚末端为重，病变呈对称分布。
    CIPN的严重程度取决于化疗药物种类、用药时间及化疗周期、用药总量以及患者是否存在基础周围神经病变。一些化疗药物极易引起CIPN，如铂类、紫杉醇、长春新碱和硼替佐米等。有研究表明，铂类联合紫杉醇化疗结束后1个月，约68％的患者会出现CIPN症状，化疗结束6个月以上仍有30％的患者存在CIPN。总化疗周期结束后，CIPN可能继续发展并恶化，所导致的疼痛麻木经常持续数月至数年。许多患者由于CIPN及其相关并发症，导致化疗药物用量减少，严重影响治疗效果，降低了生活质量，带来了沉重的医疗负担，甚至很多初治肿瘤患者因为严重的CIPN放弃了肿瘤治疗。
    目前，CIPN的发生机制尚不完全明确。近年来，研究人员发现，CIPN可能的发生机制有：线粒体损伤和氧化应激反应的增加；离子通道的改变；神经炎症反应，以及外周神经的结构改变。这些改变导致病人出现严重的感觉异常（疼痛、痛觉过敏、针刺感和麻木感），运动神经功能减弱（肢体或全身无力，肌肉痉挛或步态异常）以及自主神经症状（微循环障碍、出汗异常、头晕和/或位置变化性晕眩）等。
    化疗所致周围神经病变（CIPN）没有特别有效的治疗药物。除局部保暖、不接触凉水等外，度洛西汀、文拉法辛、加巴喷丁、普瑞巴林、地昔帕明、去甲替林、维生素E等药物性治疗，中医针灸、红光等物理治疗以及神经营养药物应用，对轻中度CIPN可能有一定治疗效果，但对于大部分的CIPN，尤其是严重病例（比如以上这位患者）效果并不理想，从而导致许多病人和前面这个患者一样，麻木、冰凉、疼痛整日持续，严重影响生活质量。
治疗
    CIPN主要影响的是四肢病变，而四肢的血管舒缩均受到交感神经调控。当腰交感神经受到阻滞后，下肢血管舒张，微循环改善，对于CIPN患者来说，会出现明显的下肢循环改善，原来冰凉的下肢会立即温热；同时，由于微循环改善，原来的神经炎症得以消除，营养供应增加，因此麻木、疼痛症状也会逐渐得到改善。同样，当颈胸交感神经节受到阻滞后，相应上肢的冰凉感和麻木疼痛症状也会明显减轻。因此，交感神经阻滞对于CIPN具有较好的治疗作用。
    事实也证明了交感神经阻滞对CIPN有良好的治疗效果。该患者住院后，我们采用CT引导下腰交感神经节阻滞治疗：消毒铺巾，在CT引导下将两根细长的穿刺针（直径只有0.7毫米）穿刺到腰交感神经节位置，给予交感神经射频调控并联合神经阻滞药物后，拔出穿刺针。
    微创手术历时1个小时左右，术后甚至连针眼都看不到。术后治疗效果非常明显：术后当天，患者1年来穿棉裤加几层袜子都感觉冰凉的双侧下肢第一次有了温热感，甚至不穿袜子都感觉特别暖和；同时，由于微循环改善，血流供应增加，神经炎症缓解，患者的麻木和疼痛症状也明显减轻，而且没有任何不良反应。根据经验，随着时间的延长，患者的症状改善会越来越明显。
    目前，我们已经为几十例化疗相关周围神经病变患者进行了以交感神经阻滞为特色的综合治疗，效果均非常明显。
    由于交感神经阻滞的特殊治疗作用，目前这种治疗方案已经越来越广泛地被应用到四肢灼性神经痛、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、多汗症、幻肢痛、残端痛等。有研究表明，对于乳腺癌相关的上肢淋巴水肿和宫颈癌导致的下肢淋巴水肿，交感神经阻滞也能起到非常好的消除水肿的作用。
    对于肿瘤患者，我们不应该单纯地把目光放在肿瘤治疗上，而忽视肿瘤和肿瘤治疗相关并发症，比如疼痛、营养不良、化疗相关周围神经病变、淋巴水肿和恶性胸腹水等，因为这些不仅会严重影响病人的生活质量，还会给肿瘤病人带来痛苦，甚至很多病人会因为这些严重的和并发症失去进一步治疗的机会而不得不放弃肿瘤治疗。
    用各种有效手段治疗肿瘤相关并发症，改善肿瘤病人的生活质量，让他们活得更加舒适，并且更有利于后续肿瘤治疗，就是疼痛康复与姑息医学科医生的工作意义。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）