左甲状腺素钠为人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠（T4），在体内转变成三碘甲状腺原氨酸（T3）而活性增强，具有维持人体正常生长发育、促进代谢、增加产热和提高交感—肾上腺系统感受性等作用。临床可用于甲状腺功能减退症的替代治疗、甲状腺癌术后的抑制治疗等。由于左甲状腺素钠越来越广泛的使用，不少医师存在不合理用药，可能影响治疗效果。
服药时机不当
    案例：内科门诊，患者，女，36岁。
    诊断：甲状腺功能减退症。
    处方：左甲状腺素钠片50微克，1日1次，早餐时口服。
    分析：左甲状腺素钠片的服药时机对于甲减患者的管理十分必要。左甲状腺素钠片与食物同服可能会影响其吸收，很早就有研究发现左甲状腺素钠片与食物同服其吸收率仅约64%，而空腹状态下可达到80%。因此，如果有可能，左甲状腺素钠片的服药时间应固定在早餐前至少60分钟或者睡前（至少在晚餐后3小时）服用。此外，也有研究表明富含纤维的食物、豆制品和浓咖啡会显著影响左甲状腺素钠片的吸收，这也提醒需要服用左甲状腺素钠片的患者，进食早餐时应避免选择上述食物。
    与进食至少间隔多久才能避免食物对左甲状腺素钠片的影响是近几年研究关注的重点。研究表明，最好的服用时间依次是早餐前至少60分钟，睡前、早餐前30分钟和与进餐同时。空腹状态相比睡前还有额外好处，能提保持更稳定的促甲状腺素水平。
    因此，左甲状腺素钠片最好是清晨服用，在早餐前至少60分钟。但在现实中，除了药物吸收的问题，药物依从性也值得关注。比如，很多年轻患者起床较晚，又需要在上班前完成进餐，虽然早餐前60分钟是最好的服药时间，但似乎难以实现。在这种情况下，睡前服药可作为最佳的选择。此外，另外一种服药方式，即早餐前30分钟，如果能保证相对稳定的进餐类型并避免以上提及的可能会影响左甲状腺素钠片吸收的食物（如高纤维食物、豆制品或浓咖啡），则某种程度上也是种合理的选择。
    建议：服药时间调整为早餐前30分钟~60分钟。
服药次数不当
    案例：内科门诊，患者，男，46岁。
    诊断：甲状腺功能减退症。
    处方：左甲状腺素钠片25微克，1日2次，口服。
    分析：将日剂量分成2次或3次口服的方法既不能增加治疗效果，又不利于提高用药依从性，且目前均无患者在多次给药中获益的报道。因此，左甲状腺素钠提倡每日1次给药。如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用。
    建议：左甲状腺素钠服药次数调整为1日1次，在早餐前30分钟～60分钟用水送服。
起始剂量大
    案例：内科门诊，患者，女，55岁。
    诊断：甲状腺功能减退症；冠心病。
    处方：左甲状腺素钠片50微克，1日1次，口服。
    分析：年轻患者，无心脏病史患者可尽快达到替代剂量；年龄＞50岁的患者服用左甲状腺素，要缓慢加药，尤其是患缺血性心脏病的患者起始剂量宜小，调整剂量要慢，防止诱发和加重心脏病。
    建议：左甲状腺素从每日12.5微克起始，每1周~2周增加12.5微克，直至达到目标剂量，在用药期间即使出现了心动过速、心悸、心绞痛等甲亢症状，也应立即停药，用药期间应每月检测1次甲状腺功能，根据检测结果，调整药物剂量，避免引发心血管副作用。
与碳酸钙D3片合用
    案例：内科门诊，患者，女，53岁。
    诊断：骨质疏松，甲状腺功能减退症。
    处方：碳酸钙D3片0.6克，1日2次，口服；左甲状腺素钠片50微克，1日2次，口服。
    分析：含铝、铁、钙药物与左甲状腺素钠存在相互作用，降低左甲状腺素钠的吸收，可与左甲状腺素形成不溶性的络合物，至少错开4小时以上。
    建议：左甲状腺素钠片50微克，1日1次，早餐时口服。晚饭后服用碳酸钙D3片。
与奥美拉唑肠溶片合用
    案例：内科门诊，患者，男，41岁。
    诊断：反流性食管炎，甲状腺功能减退症。
    处方：奥美拉唑肠溶片40毫克，1日1次，口服；左甲状腺素钠片50微克，1日1次，口服。
    分析：左甲状腺素钠主要在小肠吸收，胃酸可增加左甲状腺素钠溶解度，有助于其吸收，质子泵抑制剂（如奥美拉唑）和H2受体阻滞剂抑制胃酸分泌，升高胃内pH（酸碱度）值，可明显加速左甲状腺素的体外溶出度，减少左甲状腺素吸收，影响其疗效。因此，这两种药品必须错开服用。
    建议：奥美拉唑早餐前30分钟服用，左甲状腺素钠可选择晚上睡前服用。
与苯巴比妥片合用
    案例：内科门诊，患者，女，48岁。
    诊断：甲状腺功能减退症，睡眠障碍。
    处方：左甲状腺素钠片50微克，1日1次，口服；苯巴比妥片30毫克，1日1次，睡前口服。
    分析：由于左甲状腺素主要在肝中代谢，因此任何具有肝酶诱导作用的药物，如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平等可加速左甲状腺素钠的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。
    建议：可用阿普唑仑代替苯巴比妥。如左甲状腺素必须与苯巴比妥合用时，可适当增加左甲状腺素钠剂量，并注意检测甲状腺功能。
妊娠期甲亢联用左甲状腺素
    案例：内科门诊，患者，女，25岁。
    诊断：1.甲状腺功能亢进症，2.妊娠24周。
    处方：甲巯咪唑片10毫克，1日1次，口服；左甲状腺素钠片50微克×100片，1日1次，口服。
    分析：治疗妊娠期甲亢不宜将抗甲状腺药物与左甲状腺素联用，会导致抗甲状腺药物的用量增加。
    建议：宜单用甲巯咪唑片。
 （河南中医药大学葛金华供稿）