冠脉分叉病变的介入治疗
□韩风杰  陈 瑛  郑海军

冠状动脉分叉病变（简称分叉病变）是指主支血管和边支血管开口存在大于50%的狭窄，占经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中所有病变的15%～20%。分叉病变的治疗一直被认为极具挑战性，相对于冠状动脉非分叉病变，其手术成功率更低，再狭窄发生率更高，边支血管发生阻塞的可能性更大，因而临床预后更不理想。本文介绍一下分叉病变介入治疗边支保护及相关技术临床应用的最新进展。

分叉病变的分型

分叉病变最为理想的分型方法应该能够将病变长度、钙化程度、分叉角度以及血管直径都显示出来。
    对分叉病变进行分型时，医学界主要应用Duke法、Lefevre法和ICPS法（这是分叉病变的常用分型方法），其中又以Lefevre法最为常用。根据Lefevre法可将分叉病变分成4种类型。凡同时累及两侧血管开口的属于真性分叉病变（TypeI型和Type Ⅳ型），而仅累及一侧血管开口或病变位于分叉近端的属于假性分叉病变（TypeⅡ型和TypeⅢ型）。上述方法略显繁琐。
    目前，大家认为较简单实用的是Medina分型法（按照从主支血管近端、主支血管远端、边支开口的顺序，将任何一处存在大于50%以上的狭窄标记为1，否则为0）。
    然而，分叉病变的复杂性就在于其存在多种不可预知性。比如，在冠状动脉介入治疗过程中，随着球囊扩张或植入支架，原来的假性分叉病变因斑块移位可转化为真性分叉病变。总之，虽然Medina分型法应用广泛，但是它对决定术式和预后的重要参数不能提供更多的信息，更加科学合理的分型方法仍有待发现。

介入治疗策略的选择

总体来讲，分叉病变的介入治疗策略分为单支架术和双支架术。双支架术主要包括对吻支架术、裤裙支架术、经典挤压术、双对吻挤压术（DKCRUSH）等。在裸支架时代，裸金属双支架术的效果不仅不比单支架术优良，反而再狭窄发生率增高。因为药物洗脱支架可降低再狭窄率，所以自从药物洗脱支架广泛进入临床后，关于双支架术和单支架术在分叉病变中应用的有效性的争议就从未停止过。国内医学专家陈绍良等荟萃9个关于单支架术与双支架术比较的随机临床试验发现，对于边支较大的分叉病变，采用复杂的双支架技术如DK–CRUSH是可取的。同时，该研究也指出，应用单支架术患者与双支架术患者的死亡率及支架内血栓发生率相近。一项来自韩国的关于单支架术和双支架术对于边支开口影响的研究发现，尽管两组患者的死亡率及心肌梗死发生率无统计学差异，但在随访1年总的MACE（心血管事件）发生率，尤其是靶血管重建率方面，单支架术患者组较双支架术患者组显著降低。不仅如此，相较双支架术，单支架术还具有技术简单、操作时间短、对比剂用量少、医疗花费少等优势。因此，近年来，越来越多的医生采用简单有效的单支架术来处理分叉病变。
    在单支架术中，核心问题是如何保护边支血管。常用的边支保护技术如下：1.边支预留导丝技术。在手术时，边支内预留的导丝起到路线图的作用，一旦出现边支血流受到影响、开口严重狭窄、边支出现A型以上的夹层情况时，另一导丝可以沿预留导丝的路径去寻找边支血管的开口。也有学者应用边支双导丝技术。2.支架外侧球囊扩张挽救边支，即“撬开”技术。一旦应用边支预留导丝技术寻找边支失败，可采用直径1.0毫米～1.5毫米的球囊沿预留导丝进入边支，低压力扩张后实现边支血管再通，减少边支夹层的发生，可迅速缓解症状。3.在扩张主支支架前将小外径球囊预留在边支血管内。一旦出现边支闭塞，此时预留的球囊可以按照撬开技术开通边支。4.主动球囊保护技术（球囊支架对吻术）：在边支预置一个球囊，主支支架到位，先以适当的压力扩张边支球囊，随即以正常压力释放主支支架，适当压力膨胀的边支球囊可以充分有效阻止主支支架释放引起的边支开口结构改变和主支斑块移行至边支开口。
    在分叉病变的介入治疗中，如何进行后扩张仍有很大争议。相关研究表明，进行最终对吻球囊扩张的挤压支架植入术，有更低的边支血管再狭窄率，更低的MACE发生率和血运需要。这提示在应用双支架术时，最终对吻扩张是必须进行的。但在必要时支架植入术中只有主支血管植入支架的情况下，相关研究发现依次进行边支和主支血管后扩张，较对吻球囊术更简单有效。这考虑到了主支血管半径的自然改变，并防止了对吻球囊引起的近端支架连续过度拉伸，能降低支架内血栓的风险发生率。
    今天已不能将所有技术类型简单地划分为单支架术或双支架术。这是因为，到底是否需要在主支血管内植入支架，体现了介入治疗策略的问题。在临床实践中，被大家广泛采用的即兴支架术，核心就是首先不考虑双支架术，一旦边支血管出血夹层、急性闭塞或残余狭窄过重时，可考虑再次植入支架。因此，即兴支架植入术可以在部分患者中转化为双支架术。

边支保护技术路径的选择

   经桡动脉介入治疗（TRI）较经股动脉冠状动脉介入治疗（TFI）有出血并发症少、患者术后舒适度高等优势。但是，其特殊的解剖路径决定了其相同的引导导管支持力较股动脉路径低，增加了操作的复杂性。
    随着介入器械的发展和介入技术的进步，经桡动脉进行分叉病变的介入治疗逐渐成为常规，被证明是安全和有效的。

新技术的应用及展望

近年来，一些新技术及新医疗器械的出现和广泛应用，极大地推动了分叉病变的介入治疗，其中包括对分叉病变的认知。影像学如IVUS（血管内超声）和OCT（光学相干断层成像）等，正逐渐成为诊断和介入心导管术中非常重要的辅助方法。它们可用于指导介入性措施的选择，评价介入治疗的效果，并阐明再狭窄的机制。例如，IVUS现在已经大量应用于左主干及分叉病变的介入治疗中，它不仅可以精确测定血管的大小、明确斑块的性质、评价临界病变的严重程度、明确管腔扩大的机制，而且可能在预测并发症、再狭窄及指导支架的植入及定向旋切方面发挥重要作用。
    另外，药物球囊、切割球囊、分叉专用支架等新器械的出现以及冠脉旋磨术的开展，极大地扩展了分叉病变介入治疗的适应证，并提高了手术成功率，改善临床预后。
    总之，在当今的药物洗脱支架时代，我们在对分叉病变的理解和治疗技术的改进方面取得了长足进步；同时，也应清楚地看到，我们仍然不能预测斑块迁徙的规律，分叉病变仍然是冠状动脉介入治疗领域最具挑战的病变之一。如何更加科学地进行分叉病变分型、探索最佳的支架术式，仍是今后的主要任务。