新辅助化疗后尤因肉瘤的局部控制
□高世磊

   临床症状
    尤因肉瘤是一种高度恶性的小圆细胞肿瘤，它的年发病率为百万分之一至百万分之三，是儿童和年轻人原发性骨恶性肿瘤中排名第二位的肿瘤。该病常见的原发部位主要有长骨（47%）、骨盆（26%）、胸壁（16%）和脊柱（6%)）。
    尤因肉瘤的临床表现以病变部位疼痛或肿瘤引起的继发性症状为主，如原发于脊柱的肿瘤压迫神经脊髓等产生的一系列继发性症状等；全身症状可有发热、体重下降或伴有疲乏。实验室检查结果可见乳酸脱氢酶升高，白细胞增多；影像学典型表现为骨密质层的膨胀和破坏产生的“洋葱皮样”改变。
    尤因肉瘤的常见转移部位有肺、骨、骨髓。该病的预后：原发灶在骨远端部位，LDH（乳酸脱氢酶）正常，无远处转移，提示预后好。然而，往往约25%的患者就诊时出现远处转移，预后较差。
    尤因肉瘤的影像学检查缺乏特异性，必须将临床症状、影像学检查结果及病理检查结果结合起来进行诊断，同时注意与骨淋巴瘤等相鉴别。
    尤因肉瘤对化疗非常敏感。多药联合的新辅助化疗，即在实施局部治疗方法（如手术或放疗）前所做的全身化疗，目的是使肿块缩小、及早杀灭看不见的转移细胞，以利于后续的手术、放疗等，已被视为标准的治疗方法。对于化疗反应较好的患者，经局部治疗后，继续进行辅助化疗，疗效已得到认可。然而，对于新辅助化疗后原发灶的局部治疗到底应该怎么选择，目前仍值得探讨。
局部控制
    单纯手术还是单纯放疗，抑或手术+放疗？
    相关文献资料指出，单纯手术和单纯放疗是两种合理的治疗方案；手术+放疗不推荐作为初始治疗的选择。如果不能完全切除肿瘤，单独进行放疗可能是最佳的选择。对于有残留肿瘤或阳性切缘的患者，放疗可能是术后的一种辅助治疗选择。
    另外，有研究指出，单纯手术可以为尤因肉瘤患者带来最佳的总生存期。该研究结果对于那些可能实现阴性切缘的患者提供了单独手术切除的证据支持。此外，与单纯手术相比，非转移性轴向肿瘤或手术切缘阳性的患者术后增加放疗，在生存率方面有小的改善趋势。
    研究表明，局部复发显著影响尤因肉瘤患者的总生存期。对于四肢尤因肉瘤患者，放疗降低了局部复发的风险，尤其是在边缘切除的患者中，但对中央肿瘤的效果不太清楚。
    然而，无论化疗的组织学反应如何，对于切除范围大的患者进行额外放疗，并不能降低局部复发的风险。
放疗剂量
    对于放疗的具体剂量并没有定论。相关研究指出，单纯放疗的剂量为55Gy~60Gy（Gy为吸收剂量单位）。术后辅助放疗的剂量为35Gy~60Gy。有研究表明，单纯放疗的中位剂量为54.3Gy，术后辅助放疗的中位剂量为45Gy。
手术边界
    最后，对于局部的尤因肉瘤的手术边界应该怎么确定呢？根据有关研究，我们需要综合考虑患者新辅助化疗前及化疗后的MRI检查结果，在某些具有良好化疗反应的解剖部位，化疗后MRI可能是计划手术切除切缘的合适影像学检查方式。目前，大多数临床实践也都将新辅助化疗后的MRI影像作为设定手术边界的依据，且2015年关于骨肿瘤的治疗指南也认可这个观点。但是，目前尚无有力证据对这一问题进行定论，急需更多大样本的前瞻性研究加以佐证。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）