治疗痼疾 重在补虚 法在活瘀
□李德俭

   对于痼疾，久病则伤正气，正气虚，故久病则虚。主要症状：面色苍白或姜黄，精神萎靡，神疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，大便滑脱，小便失禁，口舌干燥，脉虚数无力等。久病则耗伤气血，气虚血弱，则运行不畅，肢体脏腑失去濡养，可见实证兼虚，或虚证兼实，或虚实并重。笔者结合多年的临证经验，依据临床实际情况，对久病则虚、久病则耗伤气血进行了整理、分析、总结，具体内容如下。
    一是实证兼虚。实证过程中正气受损，也可见于素体虚弱而新感外邪的患者。其特点以实邪为主，虚证为次。如外感风寒，经发汗或经吐下后，心下痞硬，或胃有痰浊湿邪，胃气受损的实中挟虚证。
    二是虚证兼实。此见实证深重，迁延日久，正气大伤，余邪未尽的患者；也可见于素体大虚，复感邪气的患者。其特点是以正虚为主，邪实为次，如春温病的肾阴亏损证，出现于疾病的晚期，是邪热灼伤肝肾之阴而呈现邪少虚多的症状。主要症状：低热不退，口干，舌质干燥，治宜滋阴、扶正为主，兼清余邪。
    三是虚实兼有。在临床上，时常有两种情况：1.为重型实证，迁延日久，正气大伤，而实邪未减者；2.原为正气虚弱，又感受较重邪气的患者。其特点是正虚与邪实均十分明显，病情比较沉重。例如小儿疳积，大便泄泻，顽固不化，腹部膨大，形瘦骨立，午后烦躁，贪食不厌。其病因为饮食积滞，损伤脾胃，虚实并见，治宜消食化积与健脾有机结合。
    四是虚实转化。疾病发展的过程往往是邪正斗争的过程，邪正斗争在证候的表现，主要是虚实的变化。在疾病发展的过程中，有一些本来是实证，由于病邪久留，损伤正气而转为虚证；有的由于正虚，脏腑功能失常，导致痰、食、血、水等凝结阻滞为患，成为因虚致实。譬如高热、口渴、汗出、脉大之实热证。因日久不愈，导致精气耗损，而见形体消瘦，面色枯白，不欲饮食，舌上少苔或光净无苔，脉细无力等。为此，该证由实转虚。
    五是虚实真假。虚证和实证，有真假疑似区别，辨证时，要从错杂的证候中，辨别虚假，以去伪存真，才不犯“虚虚实实”之戒。笔者认为，辨别虚实真假，应根据以下情况：脉象的有力无力，有神无神；舌质的嫩胖与苍老；言语有力或无力与低怯；患者的体质强弱，发病原因，治疗经过等。
    六是久病法在活瘀。1.虚多瘀（实）少：大病之后，气血津液耗损，正气大伤，以虚为主，瘀邪次之。如温病肾阴耗损之证，病久身热不堪，久留不退，口干，舌质干绛，甚者紫暗，神倦耳聋，脉象虚大，此为热邪久羁，深入下焦，耗损肝肾之阴，而出现邪少虚多之证。治宜滋阴养液，辅以活血化瘀，加减复脉汤、竹叶玉女煎治之，方中白芍、牛膝，除有养阴、补液功能之外，还有活血化瘀之功效。服药之后，热去病除，舌质紫暗则清。2.瘀多虚少：多见于瘀证过程中，正气受损的患者，亦可见于原来体虚而新感外邪的患者，它的特点为瘀多而虚为次，故在治疗中以祛瘀为主，兼以扶正，比如一名患者，女，21岁，未婚，月经3个月未来，腹部刺痛，不欲饮食，体瘦乏力，舌质紫暗，脉涩但有力。笔者经过辨证分析，诊断其为闭经。此为瘀多虚少之证，应以通经化瘀，辅助以扶正。笔者运用桃红四物汤加减治之，取得良效。3.瘀虚并重：此证多见于：一是原有瘀证，病程日久，正气大伤，而瘀未减；二是原有正气虚损，又感受重邪而致。其特点是瘀邪与正虚同时明显，病情比较沉重，治疗时必须谨慎观察，灵活用药，随证加减。①阳虚血瘀证：比如胸痹证，有一名患者，心悸气喘，动则喘促不安，胸闷胸痛，大汗淋漓，腰酸乏力，面色苍白，畏寒肢冷，口唇青紫，舌质紫暗，脉沉涩或细弱。此为阳气虚弱，气血瘀滞之象。治宜温补阳气、活血化瘀并重。方用参附汤加三七、丹参、水蛭等。②阴虚血瘀证：比如胸痹证。有一名患者，胸闷胸痛，心悸不宁，头晕耳鸣，腰酸肢软，舌质紫暗或红，脉细弦数。此为肝（心）肾阴虚兼血瘀。治宜滋阴益肾、活血化瘀并用。方用左归饮、丹参饮加三七、白芍等。③气阴俱虚兼血瘀证：比如胸痹证，有一名患者，胸闷胸痛，心悸气短，失眠头晕，神疲乏力，面色不华，舌质紫暗，边有齿痕，脉细弱。此为气阴两虚兼血瘀证，方用生脉散、人参养荣汤加桃红四物汤，具有补气养阴、活血化瘀的功效。
 （作者供职于鄢陵县中医院）