雾化吸入在儿童呼吸系统疾病治疗中的应用
□付书琴 宋春兰  李 鹏

呼吸系统疾病是儿科的临床常见病和多发病，主要病变部位是咽喉部、气管、支气管、肺部及胸腔。儿童身体发育尚不完善，机体免疫力和抵抗力较低，容易受到多种致病菌的感染和侵袭，患病后不仅病程长，而且波及范围广，患儿可出现不同程度的发热、咳嗽、咯痰、胸闷、呼吸困难、喘憋等病症。给予有效的雾化吸入治疗，可有效清除病灶，改善患儿的呼吸状况，明显改善患儿的临床症状及预后。

儿科临床应用
    毛细支气管炎
    毛细支气管炎是小儿常见的呼吸系统疾病，主要由呼吸道合胞病毒（RSV）所致，患儿主要表现为突然咳嗽、喘憋、呼吸困难等，有明显的毛细支气管阻塞现象。该病治疗的关键是喘憋的控制、通气的改善及呼吸道梗阻的解除。目前，控制儿童喘息，首选糖皮质激素雾化吸入疗法。布地奈德联合利巴韦林与异丙托溴铵交替雾化，可有效抑制气道中免疫细胞的活动及减少炎性物质的分泌，降低气道阻力，消除气道炎性反应，缓解喘憋现象。
    支气管炎
    急性支气管炎是儿童阶段常见的呼吸道疾病，是一种支气管黏膜炎症。上呼吸道感染症状是大多数患儿的首要症状，然后就是咳嗽为主的症状，部分患儿伴有喘息、气促及呼吸困难。一般治疗以控制感染及对症支持治疗为主。近年来，雾化吸入治疗临床上应用较多，应用布地奈德联合盐酸氨溴索雾化吸入治疗能减轻气道炎症反应，稀释痰液，扩张支气管，增加痰液排出，减少副作用。
    支气管肺炎
    支气管肺炎是婴幼儿呼吸系统常见病。小儿气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，清除能力弱，容易被黏液阻塞，故降低痰液黏性及促进其排出、保持呼吸通畅成为治疗的首要条件。盐酸氨溴索为辅助治疗小儿支气管肺炎的首选药物，属黏液溶解剂，一方面可分解糖蛋白的多糖纤维，降低黏性，促进排痰，明显改善呼吸状况；另一方面，有一定的抗氧化作用，可促进肺泡表面活性物质（PS）合成，缓解气道平滑肌紧张，稳定肺泡。盐酸氨溴索联合其他药物雾化吸入治疗，如布地奈德与特布他林，可以缓解患儿的呼吸道症状和体征，改善患儿的通气和肺功能。
    支气管哮喘
    支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。雾化吸入药物的局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少，全身不良反应较少。治疗时，多采用肾上腺素β2-受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林，但这类药物只能缓解症状。目前，在很多研究中，这类药物都与糖皮质激素药物联用，在缓解症状的同时进行抗感染治疗。雾化吸入激素有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。
    新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）
    新生儿呼吸窘迫综合征又称新生儿肺透明膜病，病因是肺泡表面活性物质缺乏，导致肺泡进行性萎陷，以新生儿出生后即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭为主要症状。预防新生儿呼吸窘迫综合征的特效方法是早期应用肺泡表面活性物质，增强肺顺应性，但由于价格昂贵、操作不便，难以广泛使用，故临床上多用呼吸机辅助通气。严重NRDS患儿经过长期机械通气治疗，导致其肺部组织结构重建，而且大量纤维组织增生，会导致肺泡数量减少，影响肺功能，容易引起呼吸机相关性肺损伤及并发症。目前，大量研究人员应用雾化吸入激素等药物辅助治疗，取得了良好的效果。早期进行雾化治疗，可减少患儿的气管插管和机械通气时间。
    疱疹性咽峡炎
    婴幼儿疱疹性咽峡炎是一种急性传染性呼吸道疾病，具有较高的发病率，多发生于秋季与夏季，主要由柯萨奇A组病毒以及肠道埃可病毒等感染致病。重组人干扰素雾化治疗婴幼儿疱疹性咽峡炎，能明显缓解患儿的临床症状和体征，患儿体温恢复快，病程显著缩短，且不良反应少，安全性高。
    支气管扩张
    支气管扩张是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咯痰，有时伴有咯血，一旦感染急性加重，治疗起来十分困难。除了全身应用抗菌药物外，可雾化吸入妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星或多黏菌素E等，同时按需使用支气管舒张剂。但是，儿童用药的安全性尚不确定。
    急性喉炎、急性喉气管炎
    急性喉炎、急性喉气管炎易引起急性呼吸道梗阻，是儿科、耳鼻喉科常见的急重症。该病起病急，进展快，病情凶险，需要迅速救治，严重时可危及患儿生命。其病理改变为喉部黏膜急性水肿、炎性细胞浸润，平滑肌痉挛以及气道内分泌物阻塞。在常规抗感染治疗的基础上，减轻黏膜水肿。
    抗炎是治疗的关键。雾化吸入布地奈德可大大提高呼吸道选择性，且明显延长局部作用时间，起效快，疗效好，临床使用广泛。
    耳鼻喉头颈外科相关疾病
    对急性咽喉炎、咽喉部术后、耳鼻喉慢性炎症性疾病（慢性鼻窦炎、腺样体肥大等），可采用雾化吸入糖皮质激素，进行局部抗炎及减轻水肿。
常见的雾化药物
    支气管扩张剂
    1.β-受体激动剂。β-受体激动剂包括β1-受体激动剂和β2-受体激动剂。β2-受体激动剂可分为短效β2-受体激动剂（常用药物有沙丁胺醇、特布他林等）及长效β2-受体激动剂（如沙美特罗）。这类药物可通过兴奋气道平滑肌及肥大细胞膜表面的β2-受体，从而松弛平滑肌、增强气道纤毛运动、降低血管通透性、减轻气道黏膜水肿，临床上多用于缓解呼吸困难等症状。
    在儿科呼吸系统疾病中，β-受体激动剂不仅对支气管哮喘十分有效，而且对毛细支气管炎、支气管肺炎都有很好的疗效，但是没有抑制气道内炎症的作用；其不良反应为引起骨骼肌震颤、低血钾等。
    2.糖皮质激素。糖皮质激素又称肾上腺皮质激素，因具有较强的抗炎、抗变态反应作用，故广泛应用于支气管哮喘的治疗，常用药物有泼尼松、倍氯米松、地塞米松等。由于糖皮质激素有不良反应，故给药方式和是否会影响患儿的生长发育成为医生关注的焦点。布地奈德是最新推出的糖皮质激素类药物，也是目前FDA唯一批准的、可用于4岁及以下患儿的雾化糖皮质激素，是效果良好且不良反应较少的平喘药。长期吸入布地奈德的不良反应较小，临床应用安全性较高。
    3.胆碱受体阻断剂。临床上多用于呼吸系统疾病的异丙托溴铵（爱全乐），是对支气管平滑肌M受体有较高选择性的强效抗胆碱药，对松弛支气管平滑肌有较强作用，对痰量和痰液的黏性没有明显改变，对呼吸道腺体和心血管系统的作用较弱，尤其适用于因使用β-受体激动剂致肌肉震颤、心动过速而不能耐受的患者；在治疗小儿危重哮喘时，需与β2-受体激动剂联合使用。
    黏液溶解剂
    此类药物可以改变痰中的黏性成分、降低痰的黏度，使痰易于咯出，具有一定的刺激性，雾化吸入时浓度不宜过高，代表药物是乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、α-糜蛋白酶和乙酰半胱氨酸等。盐酸氨溴索可分解糖蛋白的多糖纤维，降低黏性，促进呼吸道黏液分泌，并可使痰液内的酸性黏多糖分解，抑制黏液腺内酸性糖蛋白的合成、产生，减少黏液留滞时间，促进患儿排痰，明显改善呼吸状况；盐酸氨溴索有一定的抗氧化作用，可清除氧自由基，抑制炎性介质的释放，促进合成肺泡表面活性物质，松弛气道平滑肌，达到稳定肺泡的效果。但是，用药时应充分了解患儿的过敏史，避免长期吸入治疗，与其他药物联用时应注意配伍禁忌。
    抗病毒药物
    急性呼吸道感染多由病毒感染引起。干扰素和利巴韦林是目前临床上较为常用的雾化吸入抗病毒药。在病毒性呼吸道感染的治疗中，雾化吸入重组干扰素α1b后，药物能够迅速达到患处，靶向性强、疗效高、安全性好，并且患儿的依从性高，是治疗儿童呼吸系统疾病的重要手段。利巴韦林对小儿急性咽炎的治疗也有指导作用。
    高渗盐水
    浓度≥3%的氯化钠溶液称为高渗盐水。雾化吸入高渗盐水能够减轻气道水肿，改善黏液纤毛清除率和降低呼吸道分泌物黏度，尤其在治疗小儿毛细支气管炎上有着重要作用。
雾化吸入类型
    临床上常用的雾化吸入类型有超声雾化、空气压缩雾化及氧气驱动雾化。
    超声雾化
    超声雾化是利用电子高频震荡（振荡频率为1.7兆赫或2.4兆赫），通过雾化片的高频谐振，将水分子结构打散而产生微小气雾，雾粒借助内部风机风力直接进入患者气道，起到治疗作用。
    超声雾化的颗粒直径在10微米左右，90%的药物沉积在口腔和咽喉部位。因此，超声雾化在治疗急慢性咽炎、扁桃体炎、急慢性鼻炎等上呼吸道疾病时效果较好。但是，超声雾化形成的雾粒较大，不易进入患儿的细支气管、肺泡，且气雾量较大时，容易使患儿发生缺氧，并且患儿吸入时间过长会引起气道过度湿化，导致支气管痉挛、呼吸困难等不良反应。
    空气压缩泵雾化
    空气压缩机将经过抗菌网绵基滤过的洁净空气压缩为气流，将药液冲击气化，再从出雾口喷出，通过呼吸作用于呼吸道，达到治疗效果。空气压缩泵雾化吸入是较常见的治疗方法，具有质量稳定和故障率低的特点，操作方法简单，只要平静呼吸即可，适合各类患者，尤其是儿童；喷雾器对雾化颗粒具有高度选择性，节省时间。使用空气压缩雾化器进行吸入治疗所产生的气雾微粒比超声雾化器的小，不存在药剂温度升高的危险性，对药溶液及药悬浮液都可雾化，可确保患儿吸入的药雾能够有效沉积，全身不良反应轻微，可混合几种药同时进行吸入治疗，对支气管炎、肺炎、哮喘等的治疗效果优于超声雾化器。
    氧气驱动雾化
    氧气驱动雾化利用高速氧气气流使药液形成气雾喷出，直接作用于病灶，起到止咳平喘、解除支气管痉挛、改善肺通气功能的作用，有效抑制分泌物的渗出，并可消除喉、咽、鼻部的水肿、充血状态，具有显著的临床疗效，可明显改善患儿的临床症状，有助于改善患儿的预后；同时，使用氧气吸入治疗，可促进患儿机体肺泡内的氧气与二氧化碳进行有效交换，可有效避免缺氧。氧气驱动雾化吸入疗法形成的气雾较为柔和，对患儿造成的刺激较小，有助于提高患儿的耐受性；氧气驱动雾化器是一次性用品，使用更为方便，可有效避免交叉感染的发生；氧气驱动雾化吸入疗法成本低。氧气驱动雾化器体积小，患者可随身携带，只要有氧气就可以使用，操作较简单，使用起来更方便和安全。另外，氧气驱动雾化吸入疗法噪声小，可在患儿睡眠时进行，更易为患儿及家属所接受。但是，氧气驱动雾化需要吸氧装置，门诊及住院患儿可选择此项雾化吸入方式，多数家庭不具备此条件。
    综上所述，雾化吸入疗法能使药物随着患者的呼吸快速到达病变部位，能缩短疗程，提高治愈率，减少并发症的出现，操作简便，不良反应小，成为治疗小儿呼吸系统疾病的有效给药方式，值得临床推广应用；同时，新药物不断出现，也更利于小儿呼吸系统疾病的临床治疗。今后，我们还需进一步探索更有效的雾化吸入方案，为我国医疗事业的发展做出贡献。

（作者供职于河南省儿童医院）