阿司匹林不耐受怎么办
□李鹏程

对于患有冠心病尤其是植入心脏支架的患者来说，抗血小板药物需要长期甚至终身服用。阿司匹林是目前最常用的抗血小板药物，但是在长期使用过程中，部分患者不耐受。
常见的阿司匹林不耐受有哪些情况
    阿司匹林过敏 部分人会出现过敏（比如皮疹、血管神经性水肿和哮喘）；多见于中年人，尤其是鼻炎、鼻息肉患者；喘息大多严重而持久，一般应用平喘药无效，应用激素效果较好。
    胃肠道反应 阿司匹林的胃肠道反应比较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛。既往有慢性胃炎、胃食管反流、消化性溃疡病史者，应谨慎使用阿司匹林。阿司匹林引起胃肠道反应的机理主要有两个方面：阿司匹林作用于胃黏膜磷脂层，破坏胃黏膜疏水保护屏障，从而刺激、损伤胃黏膜；阿司匹林抗血小板主要是通过抑制环氧化酶的活性，影响前列腺素的合成，而前列腺素具有保护胃黏膜的作用。
    出血 阿司匹林所致的出血可见于全身各个器官，如皮肤、黏膜等，严重时（发生消化道大出血、脑出血）危及生命。研究表明，阿司匹林可使消化道损伤的风险增加2倍~4倍，使消化道出血的风险增加2.8倍。
    尿酸升高 小剂量的阿司匹林会引起尿酸升高。有些痛风患者服用阿司匹林之后，会诱发痛风。
阿司匹林不耐受怎么办
    抗血小板药物主要包括环氧化酶抑制剂（阿司匹林、吲哚布芬）；P2Y12受体的抑制剂，包括噻吩吡啶类（氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶类（替格瑞洛）；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班）；磷酸二酯酶抑制剂（双嘧达莫、西洛他唑）。
    吲哚布芬和阿司匹林同属于环氧化酶抑制剂。阿司匹林对环氧化酶的抑制作用不可逆，想要恢复血小板的功能，需要待新的血小板生成。一般血小板的寿命为5天~7天。因此，服用阿司匹林的患者，如果需要手术或拔牙之类的操作，一般建议停用阿司匹林5天~7天。而停用吲哚布芬24小时即可恢复血小板功能，并且吲哚布芬口服吸收快，2小时后血浆浓度即可达到峰值，半衰期仅6小时~8小时，出血风险亦较低，一旦发生出血，更容易止血。此外，吲哚布芬不会抑制前列腺素的合成，因此胃肠道反应比应用阿司匹林要小。同时，吲哚布芬引起的过敏反应也相对少见。《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识（2018）》推荐：1.吲哚布芬引起的胃肠道反应较阿司匹林少，可在阿司匹林过敏、不耐受时作为替代药物。2.在双联抗血小板治疗期间发生消化道出血的患者，在病情稳定后，尽快进行抗血小板治疗，一般三五天恢复使用氯吡格雷，5天~7天恢复使用阿司匹林或改用吲哚布芬。
    氯吡格雷是第二代P2Y12受体抑制剂，在与阿司匹林的对比中，恶心、呕吐、上腹痛等胃肠道反应的发生率低，既往有慢性胃炎、胃食管反流、消化性溃疡病史等阿司匹林不耐受者，可考虑服用氯吡格雷。此外，氯吡格雷胃肠道出血及颅内出血的发生率亦低于阿司匹林，少数有过敏反应，表现为荨麻疹和瘙痒。需要注意的是，CYP2C19基因的改变能影响氯吡格雷的代谢，而氯吡格雷抵抗的出现可能会影响其疗效。此外，CYP2C19抑制药物也可影响氯吡格雷的代谢。阿司匹林不耐受患者，可考虑服用氯吡格雷。
    替格瑞洛为新型P2Y12受体抑制剂，直接可逆抑制血小板P2Y12受体，无须代谢活化，一般仅在冠状动脉介入术后等需要双联抗血小板治疗时与阿司匹林联用。
在双联抗血小板治疗过程中，吲哚布芬能否替代阿司匹林
    双联抗血小板治疗是指在阿司匹林的基础上加用一种P2Y12受体抑制剂。目前，国内最常用的P2Y12受体抑制剂就是氯吡格雷和替格瑞洛。迄今为止，阿司匹林依然是抗血小板治疗的首选。主要原因在于，阿司匹林在心脑血管病的预防和治疗方面的一线地位，来源于大量循证医学证据的支持。而关于吲哚布芬的研究证据相对较少。另外，吲哚布芬的价格相对较高、并且每日需要服用2次，不如阿司匹林方便。但是，患者不耐受阿司匹林或存在阿司匹林禁忌证时，可考虑吲哚布芬与氯吡格雷或替格瑞洛联用。
吲哚布芬的用法用量
    1.吲哚布芬用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200毫克（负荷量），继以100毫克，每日2次。
    2.缺血性心血管事件和冠心病一级预防、稳定型心绞痛，推荐100毫克，每日2次，长期口服。
    3.不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉支架植入术后、冠状动脉搭桥术后：吲哚布芬100毫克，每日2次联合氯吡格雷75毫克，每日1次，PCI术（经皮冠状动脉介入术）后一年内联用，之后可以单用吲哚布芬。
应用吲哚布芬的注意事项
    1.不能与非甾体化合物联用。
    2.不能与抗凝药联用。
    3.肾功能不全者可酌情减量使用，以每日100毫克~200毫克为宜。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）