对皮肤病诊治的思考
□闫会昌

作为一名皮肤性病科医生，在多年的临床实践中，既惊叹本专业内容之全面与复杂，又有对本学科所面临问题的深入思考。在此，我就自己对皮肤病诊治方面的思考做简要汇总。

临床表现的谱系性

皮肤性病学作为二级学科，已命名疾病2000余种，繁复程度为所有专业之最。皮肤性病科医生所要掌握的临床常见病种高达数百种。
    皮肤性病科涉及遗传学（遗传性皮肤病、遗传相关性皮肤病）、感染病学（细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫、昆虫等）、物理性因素（冷、热、光等）、职业性因素（重金属、矿物油等）、过敏因素、自身免疫（结缔组织病、血管炎、自身免疫性大疱性皮肤病等）、胚胎发育（鲜红斑痣、婴儿血管瘤等先天性疾病）、免疫缺陷、妊娠因素、环境因素（季节、温度、湿度、紫外线等）、肿瘤学、传染病学、内分泌及代谢因素、营养因素和神经因素等。因病因复杂、影响因素众多且各因素之间相互关联，导致目前仍未形成合理、统一、公认的病种分类体系。
    皮肤病临床表现的谱系性，可见于单病种的谱系性及不同病种之间的谱系性。单病种的谱系性：绝大多数皮肤病的临床表现个体化差异较大，同一种疾病在不同部位、同一部位的不同病期、单个皮损随病情进展而变化，不同类型原发性皮损、继发性皮损的组合，以及各类治疗因素的影响等，导致同一种疾病也有相对复杂的临床表现特点。不同病种之间的谱系性：许多皮肤病在发病机制、临床表现等方面存在不同程度的关联或相似性，进而构建了不同病种之间的谱系性。对此类病种之间谱系性的深入了解，有助于对相应病种发病机制等的研究及疾病分类体系的建立。
    随着经济和社会的发展，人们对于皮肤病的重视程度相对提高，也对皮肤性病学的临床诊疗提出了更高的要求。

常规皮肤病理判读

不同于其他专业，一个优秀的皮肤性病科医生不仅要看懂病理报告单，更要具备常规皮肤病理判读能力。皮肤病理对于皮肤性病学的重要性主要包括以下几点：
    1.增进对疾病的理解。皮肤病理的微观表现与皮损宏观表现的参照对比，既可以增进皮肤性病科医师对单病种疾病发生、发展及可能生物学行为特点等的理解，又可以让皮肤性病科医生触类旁通，增进对皮肤性病学总体的理解，这有助于医生后续的临床诊疗。
    2.辅助临床诊疗。对于肿瘤性皮肤病，皮肤病理检查无疑是“金标准”。对于非肿瘤性皮肤病，皮肤病理检查虽不一定给出明确的诊断，却可在一定程度上指明方向，有助于鉴别诊断，以及辅助用药的选择、疗效评价、随访等。
    3.有助于学科交流。皮肤病理检查虽然具有一定的主观性，但是也具有一定的客观性，可以为学科内医师间的交流提供一种相对客观、均质的指标，有助于学科的发展。
    4.皮肤外科。手术治疗作为传统治疗手段之一，因许多皮肤肿瘤的恶性程度相对较低，加上社会经济发展水平等因素的影响，未得到充分重视。随着对自身健康及美容重视程度的增加，人们对于各类体表肿瘤的切除需求、微创手术美容需求以及活检病理辅助诊断的需求等亦日益增加，推动了皮肤外科学的发展。
    5.皮肤美容。近年来，随着经济和社会的发展，人们对美容的需求日益迫切，这也成为推动医学美容学发展的内在动力。目前，医学美容学涉及的方向，包括声光电美容、显微注射、微创手术等。
    6.医学真菌学。目前，已知真菌种类10余万种，其中可致病者300余种。皮肤作为人体最外在的器官，不可避免地成为接触此类致病真菌的主要器官，受其影响而发生各类浅部、深部真菌病。真菌感染性皮肤病作为皮肤性病科常见的病种之一，具有临床表现多变、对患者生活影响显著等特点，及早、准确进行诊断，进行规范化治疗，可显著改善预后。关于真菌性皮肤病的诊断手段，除传统的真菌直接镜检、真菌培养、血清学检测及组织病理外，核酸检测等手段亦逐渐被采用，使得相应疾病的诊断及菌种鉴定更加精准化。基于真菌性皮肤病的病种复杂性、致病菌多样性、检测手段迭代迅速和临床治疗难度相对较大等特点，医学真菌学这一亚专科形成。
    7.性传播疾病。谈及性传播疾病，或许是因为传统观念的影响，大家对其讳莫如深。除伤害身体外，性传播疾病也常给患者带来巨大的社会压力、心理压力。本质上，此类疾病只是一类与性接触相关、主要累及泌尿生殖系统的传染性疾病，有一般传染性疾病的临床特点，具有相对明确的病原体、传染源、传播方式等。

按图索骥很重要

皮肤性病学涉及的病种纷繁复杂，与内科、外科、妇科、儿科等常规专业间存在明显差异，具有显著的专科特点。依据皮肤病变与系统病变在疾病中所占份额的差异，可将皮肤病大致分为单纯性皮肤病（仅累及皮肤，无内脏受累）和系统性疾病的皮肤表现（如系统性红斑狼疮的皮肤表现、副肿瘤性皮肤病、药疹等），并且后者所占的比例更高。
    另外，皮肤病属于全人群受累性疾病，各性别、年龄段等均可受累，这就要求一位优秀的皮肤性病科医生不仅要有皮肤性病学专科素养，还要对内科、外科、妇科、儿科等专业理论有一定程度的了解。专科思维保深度、定诊断，全科思维保广度、找病因，此即所谓的“专科为体，全科为用”。
    我们知道，几乎所有的皮肤性病科医生最初开始皮肤性病学的学习时都是从“临床图谱”“临床照片”等学起的，即所谓的按图索骥，逐渐培养出对某一皮肤病的感官认识，这也就是为什么经常听到皮肤性病科医生说“我感觉像……”，这个“感觉像……”，他们的诊治参考对象很可能就是学习时见到的某一个图谱或者病例。对于皮肤性病科医生来说，对临床常见病形成感官认识是很有必要的，这会提高其临床诊疗效率；但是，因皮肤性病学病种的复杂性，一味依靠“感官直觉”进行诊疗，会增加误诊风险。
    一位皮肤性病科医生，需要从最初按图索骥的感性认知逐渐过渡到对“字母”（原发性皮损、继发性皮损）的理性认识，逐渐理解“字母”组合的内在含义！不仅要全面掌握常见皮肤病的临床诊疗特点，能看“会看”的病，还要能看“不会看”“没见过”的病，这样才是一名合格的皮肤性病科医生。

“动态化”诊疗管理

大多数皮肤病患者的皮损形状及排列具有一定规律。皮损的变化是患者病情的外在表现，皮损的减轻或加重是患者在治疗中最直观的感受。可以说，皮损的直观变化是皮肤性病学不同于其他专业的显著特点，所有的疾病变化大多可通过皮损直观地体现出来。同一种疾病在不同阶段的差异性，不同疾病在某一阶段的相似性，均增加了临床诊疗的难度，也就使得“动态化”诊疗成为皮肤性病学显著的特点。
    “动态化”诊断：在诊疗过程中，皮肤性病科医生只能得到某一时间横断面的临床线索，虽然对部分疾病据此便可给出相对具体的诊断，但是部分疾病因为所处病期较早、皮损发展不成熟且缺乏诊断特异性等因素，使医生无法给出具体诊断或出现诊断误差，需要“动态”监测皮损变化、“动态”修正诊断。
    “动态化”管理：大多数炎症性皮肤病患者，其皮损严重程度、系统受累情况等会随着病情的进展和治疗的进行而处于动态的变化过程中，这也使得其所需治疗方案与治疗力度并非一成不变，医生应依据患者的具体情况进行动态调整。
    “降阶梯用药”“主动维持疗法”等用药策略，亦是“动态化”管理的体现。

注意“三个不足”

有的皮肤性病科医生重视不足
    在皮肤性病科，相当比例的常见病是可以通过按图索骥的方式给出诊断的，因为很多病种之间的相似性与治疗原则的雷同性，更因为皮肤病“不死人”的错误观点，使得部分皮肤性病科医生在临床诊疗中经常有“误诊不误治”的想法，对于“精准诊断、规范用药”原则的重视程度不够。虽然有时候“误诊确实不误治”，但是临床工作是严谨的、科学的，“精准诊断、规范用药”才是最大程度提高临床疗效、规避失误风险且实现医生自我专业素养提升的捷径。
    有的非皮肤性病科医生重视不足
    相当大比例的皮肤病其实都在某一个侧面说明患者内在系统有问题。因此，及时发现、关注皮肤病的变化可以在一定程度上发现一些潜在系统问题的诊断线索，进而更好地辅助疾病的临床诊疗，但很多非皮肤性病科的医生并不以为然。
    我不止一次听到其他专业的同行评价“皮肤病就是皮毛”，对此我们不予评价，但这确实反映了存在相当比例的非皮肤性病科医生并没有发现皮肤病的重要性。例如，我曾听同行转述其所会诊的一名患者，早期皮损局限不典型，首诊考虑“脓痱”（属于高温、大量出汗相关炎症性皮肤病），几天后皮损泛发加重，累及躯干及间擦部位，修正诊断为“急性泛发性发疹性脓疱病”（属于少见脓疱性重症药疹），但是相关病程记录中所记录的皮肤病诊断名称却为“脓疱疹”（临床上无此诊断）、“脓疱疮”（属于金黄色葡萄球菌等感染所致）、“疱疹样皮炎”（属于一种罕见自身免疫性大疱病）等。需要注意的是，不同的诊断名称内所涵盖的发病机制、临床及诊疗特点是完全不同的，针对患者做出的每一个诊断都应认真、严谨对待。
    患者重视不足
    因为得了皮肤病“不死人”，所以许多患者不是痛苦到一定程度绝不就诊、痛苦程度稍减轻就自行停药等。因为皮肤病受多种体内、体外因素的影响，所以很多皮肤病具有慢性病程、反复波动的特点，很多患者对于治疗经常是“见好就收”，自行中断治疗，这种行为一方面可以导致病情渐进性加重，另一方面也逐渐丧失对部分药物的敏感性，这无疑增加了后续的治疗难度、降低了预期疗效。
    皮肤性病学具有相对独特的学科内容与特点，也确实面临临床重视程度不够等问题，但基于为患者解除病痛的初衷，皮肤性病学值得我们投入更多的精力与时间，从而努力成为一名优秀的专科医生。
    （作者供职于洛阳市东方人民医院）