主动脉夹层的诊断与治疗 □王泉滔
患者为男性,在农田里劳作一下午后回到家,弯腰洗手时出现背部隐痛,无放射痛,做扩胸活动后不能缓解,但当时未重视。吃完饭,患者感觉隐痛加重,遂来医院就诊。查体:脉搏91次/分,血压175/96毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕),双肺呼吸音粗,无明显干湿啰音,腹部无压痛。心电图检查结果正常。 综合各项检查结果,医生判断患者为B型主动脉夹层。患者在沈丘县人民医院住院治疗,治愈后出院。3个月后随访,患者无不适。 主动脉夹层又称壁内夹层血肿,是主动脉内膜或中层破坏,循环血液渗入主动脉壁中层而形成的壁内血肿。每年10万人中有6人发病,50岁~70岁患者多见,男性发病高于女性,女性患者预后较差。 主动脉夹层的发生和主动脉的发育缺陷有直接关系,中层囊性坏死是此病的基本病变。高血压并非引起中层囊性坏死的原因,但可以促使其发展。老年患者以中层肌肉退行性变为主,年轻患者以弹性纤维缺少为主,中层滋养动脉破裂和动脉粥样硬化及遗传因素也会引起该病。妊娠期发生此病可能与内分泌变化有关。此外,医源性损伤也可导致本病。 主动脉夹层患者的疼痛多剧烈,呈刀割样或撕裂样。A型主动脉夹层疼痛多在前胸,B型主动脉夹层多在背部、腹部。80%以上的主动脉夹层患者有高血压,双上肢或上下肢血压相差较大。根据主动脉夹层部位不同,患者会出现不同的症状和体征,如主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音,胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触及搏动性肿块,也会出现心包摩擦音、心包填塞、胸腔积液、休克、呕血或咯血。在临床上,心电图、超声心动图、CT(计算机层析成像)、磁共振成像(MRI)和主动脉造影等检查,有助于确诊该病。 超声心动图检查方便快捷,且易识别心包积液、主动脉瓣关闭不全和胸腔积液等,是临床上最常用的初步检查方法。这种检查对升主动脉夹层敏感性和特异性较好。近年来,经食管超声心动图(TEE)结合实时三维彩色血流显像技术,对升主动脉夹层和降主动脉夹层均有较高的诊断价值。 目前,CT是诊断主动脉夹层比较常用的影像工具之一,但在检测Ⅲ级主动脉夹层、内膜撕裂的定位和主动脉反流的诊断方面尚有一定局限性。MRI可以弥补CT的不足,除Ⅲ级主动脉夹层以外,对其他类型主动脉夹层的显像几乎100%,这是诊断此病的“金标准”。 主动脉造影也被认为是诊断主动脉夹层的“金标准”,对B型主动脉夹层诊断较准确,对A型主动脉夹层价值小。该技术为侵入性操作,有一定危险。血管内超声(IVUS)可补充血管造影的不足,能够准确识别血管壁的结构和病理变化,能鉴别主动脉夹层真腔和假腔。 还有一个重要的检查——心电图。我认为,心电图是诊断疼痛的首选,因为它对冠心病的鉴别有着举足轻重的作用。对胸痛患者,如果心电图正常,排除急性冠状动脉综合征后,医生应先想到主动脉夹层。 除此之外,X线胸片、血尿、肝肾功能及D-二聚体检查也对主动脉夹层的确诊有帮助。 一旦诊断清楚,要即刻给予主动脉夹层患者药物治疗。稳定患者的生命体征是内科治疗应有的举措,包括镇痛镇静,严重时给予吗啡类药物或冬眠治疗,制动、鼻导管吸氧、心电监护也很有必要;不要输入过多液体,避免使血压升高及引起肺水肿等并发症。控制血压和降低心率是治疗的关键,尤其是对于急性A型主动脉夹层患者,可以提高生存率。艾司洛尔是β受体阻断药,既可降压又可减慢心率,先在2分钟~5分钟内给负荷量(每千克体重0.5毫克),然后每千克体重每分钟0.1毫克~0.2毫克静脉滴注。艾司洛尔的最大浓度为10毫克/毫升,输注最大剂量为每千克体重每分钟0.3毫克;也可应用美托洛尔,缺点是半衰期较长;也可应用拉贝洛尔。如果对使用β受体阻滞剂有顾虑(患者有支气管哮喘、心力衰竭及心动过缓),可以应用艾司洛尔,观察患者的耐受性。为了有效降压,也可使用维拉帕米、硝苯地平等钙离子通道阻断药,尤其是对支气管哮喘患者。如果单药效果不好,可以联用硝普钠,初始剂量为每分钟25微克~50微克,调节滴速,使收缩压降至100毫米汞柱~120毫米汞柱或更低,或足以维持尿量每小时25毫升~30毫升。血压下降后,疼痛明显缓解或消失是主动脉夹层停止扩展的临床指征。需要注意的是,并发主动脉分支阻塞的高血压患者,降压会加重相应器官缺血,不可采用降压药物。 对主动脉夹层患者,手术可去除病灶,防止病情发展,避免破裂等并发症的发生。近年来,介入性血管治疗技术已广泛应用于此病的治疗。胸主动脉腔内修复术(TEVAR),具有创伤小、恢复快、死亡率低等优点,成为胸主动脉瘤和胸主动脉夹层的主要治疗方案。 如果不及时治疗,主动脉夹层患者会在数小时至数天内死亡。及时正确诊断和初步处理,极其重要。一旦怀疑患者为主动脉夹层,应立即让其住进重症监护病房。《实用内科学》第15版指出:治疗的目的是减低心肌收缩力,减慢左心室收缩速度和外周动脉压。治疗的目标是使收缩压控制在100毫米汞柱~120毫米汞柱,心率60次/分~75次/分。只有这样,才能有效稳定或终止主动脉夹层的分离和疼痛。对于主动脉夹层,鉴别诊断同样重要,要与急性冠状动脉综合征、主动脉瓣反流、气胸、心包炎、纵隔肿瘤、肺栓塞、食管破裂及肌肉骨骼疼痛等相鉴别。 (作者供职于沈丘县人民医院) |