主动脉夹层的诊断与治疗
□王泉滔

患者为男性，在农田里劳作一下午后回到家，弯腰洗手时出现背部隐痛，无放射痛，做扩胸活动后不能缓解，但当时未重视。吃完饭，患者感觉隐痛加重，遂来医院就诊。查体：脉搏91次/分，血压175/96毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，腹部无压痛。心电图检查结果正常。
    综合各项检查结果，医生判断患者为B型主动脉夹层。患者在沈丘县人民医院住院治疗，治愈后出院。3个月后随访，患者无不适。
    主动脉夹层又称壁内夹层血肿，是主动脉内膜或中层破坏，循环血液渗入主动脉壁中层而形成的壁内血肿。每年10万人中有6人发病，50岁~70岁患者多见，男性发病高于女性，女性患者预后较差。
    主动脉夹层的发生和主动脉的发育缺陷有直接关系，中层囊性坏死是此病的基本病变。高血压并非引起中层囊性坏死的原因，但可以促使其发展。老年患者以中层肌肉退行性变为主，年轻患者以弹性纤维缺少为主，中层滋养动脉破裂和动脉粥样硬化及遗传因素也会引起该病。妊娠期发生此病可能与内分泌变化有关。此外，医源性损伤也可导致本病。
    主动脉夹层患者的疼痛多剧烈，呈刀割样或撕裂样。A型主动脉夹层疼痛多在前胸，B型主动脉夹层多在背部、腹部。80%以上的主动脉夹层患者有高血压，双上肢或上下肢血压相差较大。根据主动脉夹层部位不同，患者会出现不同的症状和体征，如主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触及搏动性肿块，也会出现心包摩擦音、心包填塞、胸腔积液、休克、呕血或咯血。在临床上，心电图、超声心动图、CT（计算机层析成像）、磁共振成像（MRI）和主动脉造影等检查，有助于确诊该病。
    超声心动图检查方便快捷，且易识别心包积液、主动脉瓣关闭不全和胸腔积液等，是临床上最常用的初步检查方法。这种检查对升主动脉夹层敏感性和特异性较好。近年来，经食管超声心动图（TEE）结合实时三维彩色血流显像技术，对升主动脉夹层和降主动脉夹层均有较高的诊断价值。
    目前，CT是诊断主动脉夹层比较常用的影像工具之一，但在检测Ⅲ级主动脉夹层、内膜撕裂的定位和主动脉反流的诊断方面尚有一定局限性。MRI可以弥补CT的不足，除Ⅲ级主动脉夹层以外，对其他类型主动脉夹层的显像几乎100%，这是诊断此病的“金标准”。
    主动脉造影也被认为是诊断主动脉夹层的“金标准”，对B型主动脉夹层诊断较准确，对A型主动脉夹层价值小。该技术为侵入性操作，有一定危险。血管内超声（IVUS）可补充血管造影的不足，能够准确识别血管壁的结构和病理变化，能鉴别主动脉夹层真腔和假腔。
    还有一个重要的检查——心电图。我认为，心电图是诊断疼痛的首选，因为它对冠心病的鉴别有着举足轻重的作用。对胸痛患者，如果心电图正常，排除急性冠状动脉综合征后，医生应先想到主动脉夹层。
    除此之外，X线胸片、血尿、肝肾功能及D-二聚体检查也对主动脉夹层的确诊有帮助。
    一旦诊断清楚，要即刻给予主动脉夹层患者药物治疗。稳定患者的生命体征是内科治疗应有的举措，包括镇痛镇静，严重时给予吗啡类药物或冬眠治疗，制动、鼻导管吸氧、心电监护也很有必要；不要输入过多液体，避免使血压升高及引起肺水肿等并发症。控制血压和降低心率是治疗的关键，尤其是对于急性A型主动脉夹层患者，可以提高生存率。艾司洛尔是β受体阻断药，既可降压又可减慢心率，先在2分钟~5分钟内给负荷量（每千克体重0.5毫克），然后每千克体重每分钟0.1毫克~0.2毫克静脉滴注。艾司洛尔的最大浓度为10毫克/毫升，输注最大剂量为每千克体重每分钟0.3毫克；也可应用美托洛尔，缺点是半衰期较长；也可应用拉贝洛尔。如果对使用β受体阻滞剂有顾虑（患者有支气管哮喘、心力衰竭及心动过缓），可以应用艾司洛尔，观察患者的耐受性。为了有效降压，也可使用维拉帕米、硝苯地平等钙离子通道阻断药，尤其是对支气管哮喘患者。如果单药效果不好，可以联用硝普钠，初始剂量为每分钟25微克~50微克，调节滴速，使收缩压降至100毫米汞柱~120毫米汞柱或更低，或足以维持尿量每小时25毫升~30毫升。血压下降后，疼痛明显缓解或消失是主动脉夹层停止扩展的临床指征。需要注意的是，并发主动脉分支阻塞的高血压患者，降压会加重相应器官缺血，不可采用降压药物。
    对主动脉夹层患者，手术可去除病灶，防止病情发展，避免破裂等并发症的发生。近年来，介入性血管治疗技术已广泛应用于此病的治疗。胸主动脉腔内修复术（TEVAR），具有创伤小、恢复快、死亡率低等优点，成为胸主动脉瘤和胸主动脉夹层的主要治疗方案。
    如果不及时治疗，主动脉夹层患者会在数小时至数天内死亡。及时正确诊断和初步处理，极其重要。一旦怀疑患者为主动脉夹层，应立即让其住进重症监护病房。《实用内科学》第15版指出：治疗的目的是减低心肌收缩力，减慢左心室收缩速度和外周动脉压。治疗的目标是使收缩压控制在100毫米汞柱~120毫米汞柱，心率60次/分~75次/分。只有这样，才能有效稳定或终止主动脉夹层的分离和疼痛。对于主动脉夹层，鉴别诊断同样重要，要与急性冠状动脉综合征、主动脉瓣反流、气胸、心包炎、纵隔肿瘤、肺栓塞、食管破裂及肌肉骨骼疼痛等相鉴别。
 （作者供职于沈丘县人民医院）