浅析病证结合在中医儿科
临床研究的切入点
□丁 樱

   近半个世纪的中西医结合临床科研实践已证明，病证结合的临床研究模式对临床治疗及研究具有重要指导作用，是中西医两种医学在临床研究层面结合的范例，也是中西医结合较高层次的表现形式。病证结合的临床研究能否取得突破性进展，与是否真正找到此种研究模式的切入点有关，唯有找准切入点，方有可能取得医学对顽疾在理论和治疗上的突破。

   开展儿科疾病病证结合模式下的中医临床研究，选择研究疾病切入点的主要依据有：严重危害小儿身心健康的慢性病、重大疑难病；发病率高的常见病或具有交叉感染性、传染性和流行性病毒性疾病；中药疗效显著、特色突出；具有雄厚的前期研究基础；有较好的应用前景。

开展研究的思路与建议

   一是临床研究病种应与专科专病特色相结合，近10年来随着国家加大对儿童健康的重视力度，儿科临床专科专病建设得到迅速发展，在国家层面中标的临床课题明显增多，其病种有病毒性肺炎、过敏性紫癜性肾炎、反复呼吸道感染、哮喘、泄泻等，研究内容从单一药物疗效，扩展到中医综合方案的疗效评价，并迈入循证医学研究的轨道。中标课题大多为病证结合模式的研究，来自临床基础较好、患者数量较多的重点专科。由此可见，儿科临床专科专病建设促进了临床研究的发展。故建议重点病种的选择，应与专科专病特色和优势相结合。
    二是继续开展“十一五”国家科技支撑计划项目中完成较好的示范课题病种的研究。这些完成较好的示范课题，多因其病种及研究切入点的选择好，科研团队实力强、协作好，都达到或超过了预期研究目标，很多结果令人振奋，但因研究的是慢性重大疑难疾病，需要进行后续深入研究，比如扩大研究例数和范围、长期随访等，这些研究均有望取得更大突破，得到国际医学的公认。故建议在“十二五”国家科技支撑计划中，对完成较好的示范课题病种，应继续作为切入点开展深入研究，以期取得满意的研究成果，有助于临床提高诊疗水平。

中医儿科研究的优势病种

   一是病毒感染性疾病（包括传染病）。
    小儿的生理病理特点决定了感染性疾病是古今儿科临床的主题，尤其是呼吸道感染，其中病毒感染占大部分比例。此类疾病大多数具有较强的交叉感染性、传染性和流行性，比如感冒、手足口病、流行性腮腺炎等，时常威胁着儿童的身体健康。抗病毒的有效西药较少，中医药在抗病毒疗效方面有一定优势。在中医发展史上，中医在治疗小儿外感发热性疾病，以及温病中的麻疹、风疹、水痘、痄腮、暑瘟（乙脑）等多数病种上均积累了丰富的诊疗经验，并取得了较好疗效。譬如SARS（重症急性呼吸综合征）及手足口病经中医干预治疗后，疗效明显提高就是很好的见证。所以在中医儿科领域应重视开展小儿病毒感染性疾病研究，比如病毒性肺炎、发热伴皮疹性传染病的病证结合研究，其切入点应为各种上述疾病的早期和轻（中）型病例，预计有较好发展前景。
    二是以肺炎为代表的耐药菌感染。
    抗生素的更新换代虽然使大多数常见细菌感染能够得到及时、有效控制，但是由于抗生素的不规范使用等因素，细菌对抗生素耐药的问题日益严重，并成为全球儿科临床常见的难题。中医药在减少抗生素耐药和治疗耐药菌感染方面具有较好前景。结合多年诊疗经验，我认为，应以小儿耐药菌肺炎为研究切入点，制定疗效确切的中西医结合治疗方案，可提高临床疗效，降低病死率。同时，科学评价中医药治疗的有效性，对发挥中医药在治疗中的优势具有重要意义。
    三是慢性疑难疾病。
    中医药对以下儿科疑难疾病的病证结合研究有良好的前景，可优先开展研究。
    1.慢性肾脏病。慢性肾脏病包括了多种肾脏病，在小儿时期，以原发性肾病综合征、紫癜性肾炎最多见，是目前临床上严重影响小儿身体健康的重大疑难疾病，也成为国外儿科的医学难题。小儿肾病综合征频繁复发、激素耐药或依赖是治疗的难点，中医药在防治感染、减少激素用量或预防激素减量时的复发、降低复发率、改善临床症状方面发挥了重要作用，也是今后研究的重要切入点。
    小儿紫癜性肾炎临床表现有6个分型，其中以单纯血尿、血尿伴蛋白尿型发生率最高，单纯采用中药治疗可获得满意疗效，故应为中医研究的切入点。
    我曾主持的“十一五”国家科技支撑计划重大疑难疾病项目“小儿过敏性紫癜性肾炎中医综合方案的示范研究”课题中，采用病证结合的研究模式，对200例病例进行了系统研究，采取了以西医的病作为诊断条件，中医的证作为分型纳入辨证用药的条件，以客观检测指标24小时尿蛋白定量作为疗效评价的指标，得出的疗效结果很容易被认可，凸显了病证结合研究模式在该病研究中的优势。
    2.脑系疾病。近些年，小儿脑系疾病比如脑瘫、癫痫、多发性抽动症等已成为严重危害儿童健康的疾病，给家庭、社会带来沉重负担。随着社会的发展、医学的进步，康复医学成为临床治疗的重要手段。从20世纪80年代起，传统的中医治疗方法和技术便在脑病康复中得到了广泛应用。在小儿脑瘫康复治疗中，中医的推拿、针灸、药浴等治疗方法均取得了明显疗效，已引起国内外广泛重视，进一步深入研究具有推广应用价值。
    3.支气管哮喘。目前，支气管哮喘患病率全球呈逐年上升趋势，严重威胁着小儿的身体健康。目前，西医治疗此病以采用支气管舒张剂和糖皮质激素等药物的阶梯治疗方案为主，虽然急性期症状多数明显得到了控制，但是存在不良反应较多，比如激素依赖等问题，对哮喘再发也尚未得到满意控制。中医药在控制哮喘症状、减少急性发作、延长缓解期等方面具有一定的疗效和优势，并具有较好发展前景。故应以急性期的轻型、慢性缓解期为研究切入点，在规范的西医治疗基础上采用中医药治疗，注重疗程和随访，建立证据确凿的疗效评价指标。
 （作者为第四届国医大师）