□杨友鹤

案例一
    时某，男，62岁，多饮，多食，多尿4个月余。曾服格列苯脲等药物治疗，血糖控制不佳前来就诊。
    初诊：症见神疲乏力，口渴多饮，多食易饥，胃脘嘈杂，小便每天10余次，浑浊有沫，大便干结，烦躁，耳鸣，舌质淡红，苔薄黄，脉细数。空腹血糖为16.8毫摩尔/升，尿糖（++++）。
    辨证：燥热灼津，阴亏火旺。
    处方：太子参15克，生山药20克，生白芍20克，茯神20克，柴胡10克，黄芩10克，生石膏20克，知母10克，天花粉20克，鸡内金10克，川厚朴10克，白茅根20克。连服12剂。
    二诊：患者精神体力好转，口渴已轻，胃脘嘈杂已除，小便泡沫消失，每天5次~6次，空腹血糖10.9毫摩尔/升，尿糖（+）。前方去生石膏，加枸杞子15克，山茱萸15克。患者服用2个月余，诸症全消，精神好转，空腹血糖为6.2毫摩尔/升，尿糖（-），复查3周均正常。嘱咐其停服汤药，改服抗糖灵胶囊巩固治疗。随访2年，未复发。
    按语：该患者的辨治过程中，认为是燥热灼津、阴亏火旺，以黄芩、白芍、生石膏、知母、天花粉滋阴降火；用太子参、生山药培补脾肾，滋水之源。复诊时加枸杞子、山茱萸以滋阴补肾，使肾水充足，虚火得以制约。治疗3个月后，患者症状好转，血糖、尿糖均正常。后改服抗糖灵胶囊巩固疗效，随访2年，血糖在未服用任何降糖西药及未注射胰岛素的情况下均在正常范围。
案例二
    陈某，女，83岁，患糖尿病14年。14年前因口渴、尿频、小便浑浊，到某医院检查空腹血糖为10.2毫摩尔/升，尿糖（+++），被确诊为糖尿病，曾服用消渴丸等药物治疗，病情时轻时重。
    初诊：症见神疲乏力，口干多饮，时有饥饿感，头晕，目昏，腰及双下肢酸困乏力，下肢及双脚肿胀，脚趾红肿疼痛，颜色发暗，右脚趾有溃疡，活动受限，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。既往有高血压病、三叉神经痛病史，精神不振，面色无华，血压为170/80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），空腹血糖为10.8毫摩尔/升。尿常规：尿糖（++），蛋白（+），白细胞（+），红细胞（+-）。
    处方：1.太子参30克，生山药30克，白茅根30克，生黄芪20克，生地黄、熟地黄各15克，山茱萸20克，茯苓皮15克，苍术15克，玄参15克，柴胡15克，黄芩15克，延胡索10克，牛膝10克，金银花10克，桂枝10克，甘草10克，黑豆、黄豆、绿豆各10克。共6剂，水煎服。
    2.抗糖灵胶囊，每次7粒，每天3次。
    二诊：患者服药后，精神、口干好转，下肢及双脚肿胀减轻，双脚红肿及疼痛减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，测血压为150/80毫米汞柱，空腹血糖为8.5毫摩尔/升，尿糖（+），蛋白（+），镜检红细胞2个~3个，白细胞3个~5个。上方调生黄芪30克，延胡索15克，加丹参20克，丝瓜络10克。共12剂。
    三诊：患者精神好，口干、饥饿感消失，下肢肿胀基本消退，双脚红肿疼痛缓解，脚趾溃疡基本愈合，饮食、睡眠正常，大便偏干，1天~2天1次，有时会有眼昏，腰困，舌质淡红，苔薄白，脉较前有力，空腹血糖为6.8~7.5毫摩尔/升，餐后血糖10.2毫摩尔/升，尿常规（-），血压为130~145/60~80毫米汞柱。上方去茯苓皮、丝瓜络，加枸杞子15克，石斛10克，鸡内金10克，以后随症加减服药半个月余，症状消失而告愈。为巩固疗效，嘱咐其继续服抗糖灵胶囊，每次7粒，每天3次。随访1年，患者病情稳定。
    按语：该患者屡经治疗，辗转难愈，且临床并发症及全身症状较多。治疗该病不独执清热滋阴一法，而是把握气阴两伤、脾肾俱亏、络脉瘀阻之基本病机，以益气养阴、培补脾肾、活血化瘀为治疗大法，药用太子参、生山药、生黄芪健脾益气，生地黄、熟地黄、山茱萸滋阴补肾，加入经验方三豆饮（金银花、甘草、生黑豆、生黄豆、生绿豆），金银花能发散风热，甘草可凉血解毒，黑豆、黄豆、绿豆分别入上中下三焦以引药达病所，加丹参、延胡索活血化瘀通络。调理脾肾的治疗思想源于“肾为先天之本，脾为后天之本”，滋肾阴以降火，补脾气以助运化之功，使水升火降有序，中焦运化健旺，气复阴回，络脉通畅，机体代谢恢复正常。
案例三
    李某，男，57岁，腹泻、便血1年余。曾在某医院检查大便常规：红细胞（++），白细胞（++），并做乙状结肠镜及钡剂灌肠检查未发现明显异常，被诊断为非特异性溃疡性结肠炎，服用抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂及中药治疗，均疗效不佳。
    初诊：腹泻每天2次~3次，便血夹有黏液，腹部隐痛，食欲不振，伴头晕失眠，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。
    处方：炒当归15克，生地黄炭15克，熟地黄炭15克，黑山楂30克，金银花炭10克，太子参20克，生山药30克，生白芍30克，茯苓30克，泽泻10克，车前子10克，炒黄连12克，广木香1.5克，红糖、白糖、茶叶少许为引，用药冲。共14剂。
    二诊：腹泻止，大便基本恢复正常，黏液、便血转轻，精神体力有所恢复，胃纳渐佳。药已奏效，以上方去车前子，加阿胶珠10克，继续服用6剂。此后根据病情，此方前后稍做调整连续服用月余，诸症全消，1年后随访，未复发。
    按语：慢性泄泻及慢性出血的患者往往虚实并见，临床采用扶正祛邪的原则，以健脾补肾、清热利湿为法。其患者以虚为本，且以津血亏虚为主，然补血之品补其阴血又常会滋腻胃肠，而生地黄、熟地黄制炭后既有补脾益肾之功，又平添涩肠之力、生血之效，且无滋腻胃肠之弊。金银花炒后可祛其寒凉之性入于血分，可清血中之瘀热，起到了清胃降逆，兼以涩止出血之标，另在补益药中加入适量的行气之品广木香1.5克，又可以滋养脏腑，激动脏腑功能活力，相辅为用，使补而不腻，相得益彰，临床用之确有奇效。
案例四
   赵某，女，42岁，以胃脘胀满隐痛时轻时重2年余，加重5个月为主诉来诊。
    初诊：胃脘胀满隐痛，嘈杂，食欲不振，恶心泛酸，反酸，嗳气，口干口黏，咽喉如物梗阻，头晕，心烦失眠，平素易急躁，大便偏干，舌质淡红，苔白腻，舌体胖有齿痕，脉沉弦。胃镜检查显示：慢性浅表性胃炎。
    处方：广藿梗10克，柴胡10克，薄荷10克，桔梗10克，陈皮15克，竹茹15克，郁金15克，醋延胡索15克，厚朴10克，当归15克，生杭芍15克，生山药15克，茯苓20克，炒枳壳10克，益元散10克。共5剂。水煎服，生姜2片为引。
    二诊：患者精神、心情、睡眠、食欲明显好转，胃脘胀满疼痛明显减轻，恶心、口干口黏基本消失，大便已正常。唯有饭后稍感胃脘部不适，时有胃灼热，泛酸，舌质淡红，苔薄白腻，脉沉弦。上方去当归、炒枳壳、益元散，加煅牡蛎15克。共6剂。水煎服。患者服药后痊愈。
    笔者嘱咐其勿暴饮暴食，生活起居有常，饮食有节，要注意饮食调养。
    按语：此脾胃之病，乃肝气致也。肝为厥阴，厥者逆也，以厥阴之气最易逆乱，厥阴之病传诸至阴，至阴为土脏，土气壅遏，气机不畅湿热内蕴则上症乃作，因此疏肝健脾，降逆和胃，佐以清热利湿为法。逍遥散乃治疗肝郁脾虚的代表方，去甘草恐其滋腻碍胃，加入广藿梗、益元散以芳香化浊、清热利湿，又加入陈皮、竹茹、炒枳壳升降相合以畅气机，使患者在脾气渐盛、肝郁消散的同时胃肠运动功能也得以改善而取效。
案例五
   刘某，男，63岁，以习惯性便秘3年、加重2个月为主诉来诊。
    初诊：平素大便秘结，4天~7天1次，干燥质硬，成盘珠状，已6天未大便，伴小腹胀痛，口咽干燥，食欲不振，眩晕，耳鸣，腰酸，小便色黄，舌质淡红有裂纹，苔少，脉沉细弦。
    处方：当归身20克，生地黄15克，熟地黄15克，生白芍20克，陈皮15克，竹茹15克，炒枳壳10克，厚朴10克，炒杏仁10克，霜桑叶10克，紫苏子10克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各10克。共5剂。水煎服，蜂蜜少许为引。
    二诊：大便通畅，隔天1次，上症均较前减轻，上方加肉苁蓉20克。共3剂。患者服药后，大便通畅且润，每天1次，有时两天1次，病愈。
    按语：其病机在于血虚津少，不能下润大肠，肠道失润而病发，方中当归身、生地黄、熟地黄、生白芍可滋阴养血；陈皮、竹茹、枳壳、厚朴为对药，升降相合，使清气升，浊气降，气机条畅；因肺与大肠相表里，经肺宣发之津液，可濡润肠道，故加入霜桑叶、炒杏仁，意在提壶揭盖，使肺之宣发肃降津液功能发挥，焦三仙顾护胃气，蜂蜜润肠通便，其意在缓下，诸药合用，使气血流畅，肠道得以濡润则大便自调。
     （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）