方证辨证的运用方法与技巧 □李发枝
辨方证,即方证辨证,又称“方证相应”或“方证对应”。辨证施治是中医诊疗疾病的基本方法和原则,在辨证施治的理法方药体系中,方药占据着核心地位。因为辨证的目的是为了施治,而施治的手段之一就是方药,如何使方药的治疗作用(即疗效)得到提高,方证辨证的准确与否则是关键。方证辨证的方,包含该方组成的药物,方证辨证的证,则是对患者的症状、体征、体质、时间、病因、病机、病证、病性、病位等的分析和归纳。因此,方证辨证或方证对应中的证,不仅是一组症状群,还包括舌脉变化、体征特点、体质因素、环境因素、气候因素、发病因素、遗传因素、传播途径等中医基本理念指导下的各种辨证因素。我国近代经方大师胡希恕认为,以八纲为基础理论之方证,既涵盖方药,亦包括相适应的证,既有理,亦有法;每一个方证都是经过几代、几十代医家反复实践验证取得的经验总结。历代医家在总结方证对应法,并在分析长期应用经验的基础上,提出了六经辨证理论体系。而六经辨证理论的形成,则更能正确指导临床医生辨析方证,求得方证对应。方证对应不是简单的方和证的“对号”,而是涵盖了方与证、药与病情的严格对应,即寒、热、虚、实、表、里等的对应。中医所有的辨证方法和理论,最终都要落实到方证对应方面。 对于方证辨证的运用方法,可以从以下几个方面着手。 一是抓方证的主要症状。经典医籍《伤寒论》《金匮要略》《外台秘要》等所论述的诊疗经验,无论详略,都是某方所诊疗的典型症状;时方、经验方也同样有所治疗的主要症状及典型症状。因此,熟记原条文的论述内容(包括经方、时方、经验方)是运用某方治疗的基础。此外,主要症状并非单指患者主诉的症状,而是医生要通过问诊(包括主诉外的症状、病史、家族史、用药史、药后反应等)、腹诊、理化检查结果等,以期发现某方证的辨证要点。比如无论主诉是发热、咽喉痛、关节痛,还是腹胀等,只要刻诊或既往有复发性口腔溃疡症状,则可能是甘草泻心汤证(这是从症状上抓主要症状)。再如患者主诉是咳嗽,但若腹诊时“按之心下满痛”,则可能是大柴胡汤证(这是通过腹诊抓主要症状)。又如成年女性少腹痛、腰痛,晨起前疼痛加重,活动后减轻;B超检查结果提示:盆腔积液,这是湿热蕴积下焦之清肝利湿汤证(这是借助仪器检查结果抓主要症状)。 二是掌握方证病机。每首方剂(包括经方、时方、经验方)所治疾病,无论医籍中原条文是详细,还是简略,都可通过分析,概括出它的病因病机。这种将某方所治的病证经过分析而概括出来的病机,称之为“方证病机”。临证时,即使患者的主要症状与某方所治的主要症状不尽相同,或完全不同,但只要在病机上与某方的“方证病机”相同,也就可选用该方来治疗,这就是“异病同治”。 三是直觉思维的培养和训练。直觉思维是方证辨证用于临床的常见思维形式,也称非逻辑思维,它是一种没有完整的分析过程与逻辑程序,依靠医者的灵感或顿悟迅速理解,并得出结论的思维。这是一种直接的领悟性的思维,具有直接性、敏捷性、跳跃性等特点,可以认为它是逻辑思维的凝聚。直觉思维存在于每个人心中,要依靠自己体悟来唤醒与激发,还可以通过培养与训练,提升直觉思维能力。 那么,如何培养与训练自己的直觉思维呢?可从以下几个方面加以训练:1.要有广博而坚实的方证基础知识,这就需要多读书,多临证;2.要有丰富的方证辨证临床经验,这就需要多临证,多思考,反复实践,善于分析、总结(包括成功的经验和失败的教训);3.要有敏锐的观察力,特别是把握整体与全局的能力,能够较快审查病因病机。 综上所述,只有通过长期艰苦学习、认真思考及反复临床实践的医生,才能迸发出直觉思维的火花,才能够进行直觉的方证辨证,从而取得满意效果。 (作者为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师) |