脂肪肝的中医辨治思路
□尹国有

   肝脏是脂肪代谢的重要场所，当肝脏对脂肪合成能力增加和对脂肪转运入血的能力下降时，脂类物质（主要为三酰甘油）在肝内蓄积过多，超过肝脏重量的5%，或在组织学上50%以上的肝实质脂肪化时，即为脂肪肝。脂肪肝是由多种疾病和原因引起的肝脏脂肪性变，常见的原因为肥胖、酒精中毒、糖尿病及营养失调、遗传等。
    脂肪肝轻者可无症状或仅有轻微的肝部不适症状，中度到重度者可有肝部闷痛、腹胀、疲乏无力，以及肝大、肝功能异常、高脂血症等，属于中医学的“积聚”“胁痛”“痰证”等范畴。中医认为，过食肥甘厚味，脾虚纳运失常，脂膏湿重，聚集于肝，致使肝疏泄不利而发病。辨证论治是中医的优势，找准辨治脂肪肝的思路，是取得疗效的关键。中医辨治脂肪肝，应着重从以下几个方面考虑。
疏肝健脾是根本
    脂肪肝的形成是肝郁脾虚，痰湿阻滞，湿浊瘀积于肝，积聚日久而成。疏肝健脾以化浊消积，是治疗脂肪肝的根本所在。肝乃藏血之脏，主司疏泄，对调畅气机，促进脾胃运化、津液输布起着重要作用。肝之疏泄功能正常，脾胃强健，水湿浊邪无停滞之虑；若肝气瘀滞，失于疏泄，肝郁脾虚，易致水湿浊邪滞留而形成脂肪肝。脾在运化代谢中起着极其重要的作用，脾的运化、输布有了功能障碍，湿浊停滞，痰湿蓄积，则易发生脂肪肝。同时，脾虚失运可影响肝之疏泄，致使肝疏泄失常，影响脾的运化功能。疏肝健脾，可使脏腑各司其职，浊邪祛，积滞消，则脂肪肝可逐渐消除。
运脾补肾能消脂
    在水谷精微的转化过程中，脾的运化发挥着主导作用，脾虚失运是脂肪浊邪堆积的原因，若脾虚日久，必累及肾，使肾产生功能障碍，出现脾肾两虚现象。对于病久出现脾肾两虚病理机制的脂肪肝患者，健脾与补肾相结合，使脾能健运，肾能气化，消脂祛浊是治疗脂肪肝的重要法则。在治疗脂肪肝过程中，脾肾两虚常有两种情况存在，若属于脾肾阳气不足者，宜温运脾气，温助肾阳，促进脾转谷化精，肝脏余脂渐消；若属于脾虚肾阴不足者，宜补脾利湿浊，滋阴泻肾火，促进脂转谷化精，脂肪肝症状逐渐减轻。
活血化瘀以消积
    脂肪肝膏脂堆积常以痰湿浊邪蓄积的病理形式存在，治疗脂肪肝从祛邪的角度来考虑，当从消除痰湿浊邪入手，但痰湿浊邪蓄积日久，痰浊凝血，常有血瘀存在，气血瘀滞在脂肪肝的发病中占有重要地位。现代研究结果证实，微循环障碍及瘀血存在于脂肪肝发病的全过程，所以活血化瘀、改善微循环以消积也是常用的治法，应贯穿于脂肪肝治疗始终。痰乃津液之变，瘀乃血液凝滞，但津血同源，痰瘀不仅相互渗透，还可相互转化，痰邪停滞日久，必致血瘀；血瘀日久必影响水液代谢，使水湿停聚变生痰浊。或因痰致瘀，或因瘀成痰，或痰瘀互结，痰湿浊邪和瘀血既是机体脏腑功能失调的病理产物，又是致病因素。针对这一发病机制，应注意祛除痰湿浊邪与活血化瘀相互配合，以消除积滞，促使肝脏多余脂肪逐渐消散。
分清标本巧用药
    脂肪肝的病位在肝、脾、肾，但是在病情发展的不同阶段总有主次之分，初期时常以肝气郁结、疏泄失常为主，逐渐成为肝郁脾虚、脾虚痰浊阻滞、气滞血瘀及脾肾亏虚。临证遣方用药时应随病情的变化而有所侧重，以主要症状病变所在的脏腑为主，兼顾其他脏腑。脂肪肝总属本虚标实之证，本虚表现为脾气虚弱、脾肾亏损，标实主要为痰湿内蕴、气滞血瘀，分清标本，辨明其病机所在，治标不忘本，治本兼顾其标，扶正与祛邪兼顾，标本兼治，巧妙用药，是治疗脂肪肝、提高临床疗效的可靠途径。
改善肝功能很重要
    在临床上，脂肪肝并不是单独存在的，时常与肥胖症、糖尿病、高脂血症相伴而生，还常伴有肝炎、胆囊炎等疾病。根据病情不同，在重点治疗脂肪肝的基础上，注意其伴发疾病的治疗，做到整体调治，是治疗脂肪肝、促使身体康复的有效途径。
    改善肝功能在脂肪肝的治疗中也很重要。脂肪肝患者，尤其是重度脂肪肝患者，常有肝脏脂肪堆积与肝功能异常现象，在治疗中改善肝功能，适当加入具有改善肝功能的药物，有助于提高临床疗效。
祛除病因是关键
    脂肪肝已经形成，其治疗颇为困难，单靠药物干预其效果是有限的，祛除病因不仅可预防脂肪肝的发生，还是治疗脂肪肝的关键。调整饮食与增加运动量则是治疗的重要方面。要建立合理、平衡的饮食结构及规律的饮食方式，宜食高蛋白、低脂肪食物，限制高脂、高糖、高热量饮食，不饮酒，多食蔬菜及含纤维素丰富的食物；坚持适当的体育锻炼，促使体内脂肪分解，从而达到减少肝内脂肪堆积的目的。
 （作者供职于遂平县人民医院）