浅析雷公藤在儿科的应用规律
□丁 樱

   我用雷公藤及相关制剂是从1988年开始的，当时国内已有雷公藤制剂的疗效及相关研究的报道。刚开始，我因担心其有副作用未敢使用。后来，我因遇到棘手的继发性膜性肾病、乙型肝炎相关性肾病，以及少年过敏性紫癜、过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮等以结缔组织病变为主的病例，用中西药常规治疗后，疗效不尽如人意，或有激素禁忌证，或不能承受进口免疫抑制剂高昂价格的人群，为了救命，抱着尝试的想法开始使用。我先后用过多种剂型的雷公藤产品，大多数均有疗效，尤其是感到使用雷公藤多苷的原创产品疗效明显，经过多年使用解决了临床上许多难题，也并未发现明显的不良反应，从而激发了我对雷公藤在儿科临床使用和副作用的研究兴趣。

从无奈使用到情有独钟
    近20年来，我持续进行了过敏性紫癜、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾病等多种疾病的临床疗效观察，率先提出雷公藤多苷在小儿肾病中应用1.5毫克/千克的新剂量，并对雷公藤多苷对小儿性腺发育的毒副作用进行了19年的临床随访及配套的基础实验。同时，我又在补肾中药、活血方干预雷公藤多苷所致小儿性腺损伤的减毒、增效方面进行了一系列研究。
    随着我所在医院儿科临床诊疗数十万病例的积累，以及国内学者从基础到临床的系列科学研究结果，让我深刻地体会到，雷公藤确实是一种疗效显著、用途广、极有发展前景的药物。
雷公藤的成分及药理作用
    雷公藤又称黄藤、黄藤木、断肠草，为卫矛科植物的干燥根或根的木质部分，性辛、寒，味苦，有大毒，归肝经、肾经。其功效为祛风湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒。在临床上，雷公藤具有清热解毒、祛风通络、舒筋活血、除湿消肿止痛的作用。迄今，我发现有4种类型：雷公藤、昆明山海棠、东北雷公藤、苍山雷公藤。雷公藤提取物众多，其提取物对免疫过程效应期有直接作用。其主要化学成分有二萜类（如雷公藤甲素等）、三萜类（如雷公藤红素等）、生物碱类（如雷公藤总生物碱、雷公藤春碱等）等。其中，雷公藤甲素和雷公藤红素是雷公藤的主要活性和毒性成分，是目前雷公藤制剂质量控制标准的指标性成分，也是研究最多，并且有发展前景的有效成分。
    雷公藤具有抗炎和调整免疫作用，且抗炎作用是多途径的，对炎症细胞及炎症介质均有作用。
儿科应用雷公藤的探索
    雷公藤多苷是从植物雷公藤的根部提取成分精制而成的一种脂溶性成分混合物，既保留了雷公藤中药的免疫抑制等作用，又除去了许多毒性成分，是目前临床上使用最多的雷公藤制剂。
    近15年来，我一直致力于探索在儿科如何正确掌握雷公藤多苷应用剂量、疗程的问题，努力使其在发挥治疗作用的同时，最大限度地降低副作用。儿科采用雷公藤多苷，始终是沿袭成人使用的剂量与疗程。目前，成人推荐的双倍剂量疗法同样在儿科临床中施行。总体来讲，成人使用雷公藤多苷的方法，基本适用于小儿。但随着雷公藤多苷在儿科应用范围的拓宽，接受治疗的儿科病例逐渐增加，发现小儿用双倍剂量后，出现副作用的概率增加，尤以肝损害（肝酶增高）的发生率较高，且大多在用药一两周后出现。当把雷公藤多苷剂量减至1.5毫克/（千克/天）以下时，副反应即很快减轻或消失，但若剂量过早减至<1毫克/（千克/天）时，病情时常会有波动。故我常采用的方法是，对各种原发性、继发性肾炎的轻度蛋白尿或兼血尿者以常规剂量1毫克/（千克/天）进行治疗；对原发性肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等，从1.5毫克/（千克/天）4周~6周，到1毫克/（千克/天）6周~8周，之后适量减少，两三个月后停药。
    雷公藤多苷的总疗程因病情轻重不同、病理改变各异而有较大差别，一般而言，病情轻、对雷公藤多苷敏感、病情无反复的病例，疗程在3个月左右。但对于病情偏重、治疗效果不佳，且出现不良反应者则应延长疗程，以巩固疗效。
雷公藤多苷的临床应用
    1.类风湿关节炎。该病是应用雷公藤多苷最早、最多、疗效显著的病种之一。因其可明显抑制机体自身免疫因子的活化，对活动期疗效较好，慢性及非活动期疗效差，所以强调早期应用可改善病情。我国对中型、重型类风湿关节炎的治疗模式，已由单一的药物序贯治疗，逐渐变为多种抗风湿药物的联合应用。雷公藤多苷联合甲氨蝶呤、非甾体解热镇痛剂等治疗，疗效比单用甲氨蝶呤或非甾体解热镇痛剂效果好，且不良反应少。近20年来，我使用该药先后针对全身型、少关节型、多关节型等类型的类风湿关节炎进行治疗和观察，疗效比较满意。据有关学术报道，采用雷公藤治疗类风湿关节炎后，患者的类风湿性因子等生化指标均有明显改善，病情有了明显缓解，总有效率为94.2%。此外，类风湿关节炎患者分别采用雷公藤片与甲氨蝶呤口服治疗，疗程为2个月，观察结果显示：服用雷公藤片患者总有效率较高，不良反应发生率较低，疗效确切，安全性高，值得在临床上广泛推广、应用。
    2.系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎。雷公藤具有免疫抑制和抗炎作用，进而可明显改善患者的临床症状，目前已成为治疗系统性红斑狼疮的常规用药。我建议轻型单用雷公藤多苷治疗，重型合用激素治疗。与激素相比，雷公藤多苷副作用小，能明显抑制狼疮患者雌二醇水平，这是其有效机制之一。目前，有研究结果表明，红斑狼疮患者口服雷公藤多苷片后，皮损症状明显消退，仅有少数色素沉着斑痕，治疗有效率达91.8%。
    3.硬皮病。雷公藤多苷治疗硬皮病以皮肤硬化的改善较明显；对于关节症状减轻，但对内脏纤维化和实验室指标作用不明显。
    4.强直性脊柱炎。用雷公藤药酒治疗强直性脊柱炎，有效率为93.8%。
    5.其他。还可用于其他结缔组织病，比如干燥综合征等。
雷公藤毒性与不良反应
    雷公藤有毒，《本草纲目拾遗》中提出“出江西者力大，土人采之毒鱼，凡蚌螺之类亦死，其性暴烈”的观点，并指出，雷公藤叶大毒、茎中毒、根次之，要求以根块入药。由此可见，对雷公藤毒副作用自古就有明确的认识。目前，临床以原药根块入药者需要煎2小时以上，因煎煮方法及剂量难以把握，儿科较少使用。临床使用较多的主要为雷公藤原药经加工提取后的制剂，其毒性大大降低，比如雷公藤多苷片、雷公藤总萜片、雷公藤片等，对于肾脏病，临床主要使用雷公藤多苷片治疗。根据临床观察，雷公藤及其制剂的副作用主要有以下几个方面：消化系统、血液和造血系统、肝毒性、性腺损伤、肾脏毒性、心血管系统毒性等。
雷公藤不良反应的预防
    值得提出的是：出现严重毒性反应的病例几乎都可以找到非正常应用的用药史，比如误服、大量使用或方法不正确等，只要在医生的指导下正确使用，其不良反应的发生率都很低。况且，常见的副作用在停药或对症处理后也都可以恢复，一般不影响治疗。我在儿科应用雷公藤多苷近30年实践中，也没有发生过严重不良反应。这说明雷公藤的毒副作用只要做到心中有数、严密观察，是可防可治的。所谓“大毒有奇效”，只有正确地认识雷公藤的免疫抑制作用和毒副作用，才能正确使用雷公藤制剂。只有这样，才能既充分发挥雷公藤多苷的治疗作用，又能降低不良反应的发生率。
雷公藤的功过及评价
    雷公藤是从中医学宝库中挖掘的一味中草药，其性味：苦、辛、凉，有大毒，具有祛风、解毒、杀虫等作用。以往由于植物的地上部分有毒，时常不列入中药范围，也缺乏深入研究，但在民间早已用于治疗关节炎及皮肤病了。现代医学研究，以对雷公藤的提取物雷公藤多苷为代表的中成药，因其在多种免疫性疾病的治疗中有独特效果而得到医学界的认可，并开始在儿科，尤其以结缔组织病、肾脏疾病为代表的免疫性疾病中应用，至今已开展了30多年研究。
    目前，临床上本着合理用药、提高疗效、降低药物毒副作用、降低医疗成本的宗旨，越来越多的医疗单位正在探索雷公藤制剂扬长避短的方法。比如严格选择适应证、剂量、疗程，以及按体重给药，控制总量等，以降低雷公藤多苷的不良反应，从而更好地发挥药效。
    总之，雷公藤是一种有发展前景的中成药（免疫抑制剂），确切的疗效使它具有重要的药学地位；随着高效低毒的新制剂不断问世及减毒增效作用研究的不断深入，雷公藤必将为世界医药学的进步做出更大的贡献。
 （作者为第四届国医大师）