儿童秋冬季轮状病毒性肠炎的诊治
□易晓雯 宋春兰

秋冬季节，在河南省儿童医院南院区的候诊室中，经常见到家长抱着孩子焦急地对医生说：“我的孩子开始就是拉肚子。我没当回事，认为可能是吃坏肚子了。可是，孩子现在不仅大便次数多，全是水样便，还一下午没尿，人也没精神。”这种由急性肠炎引起的脱水患儿不在少数，也有很多患儿因为严重脱水导致电解质紊乱，甚至危及生命。婴幼儿急性肠炎属于临床上常见的儿科消化系统疾病之一，临床症状主要以大便次数增多、粪质稀薄为主，可兼有高热、恶心、呕吐、腹痛等症状及轻重不一的电解质紊乱、酸碱失衡等现象。

流行病学与发病机制

轮状病毒性肠炎是一种常见的儿科消化系统疾病，由轮状病毒（多是A组轮状病毒）感染引起。该病起病急，发展快，若不及时治疗，会导致患儿脱水而出现电解质紊乱，并可能侵犯多个器官，严重威胁儿童健康。近年来，大量研究证实，轮状病毒是秋冬季婴儿腹泻最常见的病原。轮状病毒性肠炎每年造成60万~80万患儿死亡。几乎每个5岁以下的儿童都会至少经历1次轮状病毒感染。
    轮状病毒的传播途径主要是粪-口途径，也可通过气溶胶的形式经呼吸道感染而发病。因此，皮肤接触及呼吸道传播是轮状病毒的主要传播方式。轮状病毒对pH值（氢离子浓度指数）的敏感度不强，在患儿胃部传播时不受胃酸影响。胃蛋白酶的消化会提高轮状病毒的传染性。轮状病毒侵犯患儿的小肠上皮细胞，在细胞内繁殖，引起小肠绒毛功能失调，从而导致腹泻。另外，水源污染亦可引起轮状病毒性肠炎暴发。在气候随四季变化的地区，其多发生在寒冷干燥的秋冬季节，在我国，10月~1月为发病高峰。环境的突然改变也可以影响其流行，经济水平高的国家和地区发病率较高。
    诱发急性肠炎的病因很多，有感染细菌、病毒、真菌等，亦可由喂养不当、肠道外感染及过敏体质等诱发。轮状病毒是一种双链核糖核酸病毒，为呼肠孤病毒科轮状病毒属，主要由粪-口途径传播，进入人体后，主要侵犯十二指肠及空肠近端黏膜上皮细胞，使具有吸收功能和富含双糖酶的小肠微绒毛顶端被破坏并呈斑点状病灶，引起吸收功能障碍和双糖酶不足及其活性下降，最终导致未吸收的肠液和食物中消化不全的糖类积滞于肠腔内，继发肠液的渗透压增高和微绒毛上皮细胞钠转运功能障碍，使食入的碳水化合物不能被分解吸收，在肠腔内形成高渗物质，从肠壁渗出，形成蛋花汤样便和水样便，引起腹泻；腹泻严重者，会因为脱水而死亡。

临床特点

轮状病毒感染已被确认为是引起全世界婴幼儿腹泻的主要病因，其潜伏期为2天~3天，起病急，主要临床表现为腹泻，患儿排黄色水样便或蛋花汤样便，量多，无明显黏液及脓血，一般5次/天~10次/天，严重者超过20次/天。多数伴有发热，体温37.8摄氏度~39.0摄氏度。部分患儿早期会出现呼吸道症状；其他并发症状有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。腹泻严重者可发生等渗性脱水、代谢性酸中毒和电解质紊乱。体弱及免疫缺陷患儿的症状常常较为严重。轮状病毒感染引起的腹泻病程较短，一般为3天~5天，多具有自限性。
    轮状病毒性肠炎传染性强，常发生在医院、托幼机构内，形成交叉感染。其主要有以下特点：
    1.秋冬季可群体发病。
    2.年龄小于5岁的婴幼儿。
    3.大量水样便，不含脓血及黏液，有时呈白色米汤样便或蛋花汤样便。
    4.易引起酸中毒、脱水和电解质紊乱。
    5.本病具有自限性。少数因消化功能紊乱者恢复时间较长。
    6.长期腹泻会导致患儿存在不同程度的脱水，引起头痛、全身乏力，部分患儿出现呼吸道症状。

并发症

近年来，相关研究发现，轮状病毒感染为全身性感染，可侵犯多个脏器，引起并发症，影响患儿身体健康。
    1.病毒血症。这是肠道外感染的前提和中间机制。
    2.呼吸系统损害。感染轮状病毒后，患儿可有咳嗽或其他呼吸道症状，偶尔有中耳炎和颈淋巴结炎。
    3.中枢神经系统损害。轮状病毒性肠炎引起脑炎、脑膜炎、惊厥及其他中枢神经系统损伤，还可引起瑞氏综合征、急性炎性脱髓鞘性多发性神经炎、脊髓灰质炎样综合征等。新生儿感染后，会引起呼吸暂停、心动过缓。
    4.血液、循环系统损害。在部分患儿的血清中，发现血清肌酸激酶升高；少数患儿可暴发心肌炎，发生猝死。
    5.消化器官损害。轮状病毒性肠炎会导致肝、胆、胰损害，可并发胰腺炎、肠套叠、先天性胆管闭锁。

诊断要点

根据患儿的流行病学史、临床表现（为大量水样便或蛋花汤样便）和一般实验室检查结果，医生可做出临床诊断。
    轮状病毒性肠炎患儿的白细胞总数多正常，少数患儿稍微增多。
    粪便检查结果：为黄色水样便，无黏液、脓血，镜检多无异常。可对患儿进行急性期粪便病原学检测，以便确诊；亦可采用免疫学方法，检测患儿血清中的特异性抗体。确切鉴别，需要依据病原学检查结果，PCR（聚合酶链式反应）法敏感性较高。

预防

国内研究表明，轮状病毒感染途径广泛，主要通过亲密接触、粪-口途径、呼吸道传播。基于以上特点，应及时对患儿采取隔离措施，对病房进行消毒也很重要。轮状病毒性肠炎患儿隔离时间，理论上不应少于14天。
    在轮状病毒性肠炎患儿的治疗过程中，给予科学有效的护理干预是很有必要的，主要是因为患儿年龄小，难以配合，导致治疗难度增加，所以需要医务人员给予患儿全面、系统的干预。家长会因为孩子生病而产生焦虑不安等不良情绪。医务人员除对患儿进行治疗外，还要对患儿家长进行心理疏导，促使家长引导患儿配合治疗，争取早日康复。
    另外，根据轮状病毒性肠炎的特点，要提醒家长预防的重要性，在家庭护理过程中要注意以下几点：
    1.最重要的措施是勤洗手，可以消除90%左右的微生物，大大减少污染的机会。
    2.吃剩下的食物，要及时放到冰箱里，不能储存时间过长，食用前要先充分加热。
    3.不饮用生水，要煮沸后再饮用。煮沸可杀灭水中的致病微生物。
    4.搞好家里的卫生，及时清理垃圾，消灭苍蝇、蚊子、老鼠等肠道传染病的传播媒介。
    5.注意劳逸结合，提高孩子的免疫力，有利于预防传染病。
    6.如果发现孩子有上吐下泻等症状，家长要立刻带孩子到医院就诊，以便早诊断、早治疗。
    7.接种轮状病毒疫苗，保护易感人群。家长要及时带孩子接种轮状病毒疫苗。
    在轮状病毒性肠炎流行期间，对高危人群和易感人群采用被动免疫的方法也具有一定的预防作用。人乳在一定程度上对患儿有保护作用。对患儿进行母乳喂养，可降低幼儿发病后的严重程度。

治疗

近些年，小儿轮状病毒感染发病率明显升高，已成为世界性公共卫生问题，全世界每年大约有12亿人次发生腹泻。相关研究表明，每年平均每个儿童发生的次数为2.01次。轮状病毒性肠炎患儿一旦确诊，需要及时治疗及处理。我国每年因轮状病毒性肠炎引起的婴幼儿死亡病例约3万例。因此，及时采取有效的防治措施，对保障婴幼儿生命安全至关重要。
    几乎每个儿童都会出现一次轮状病毒感染。发生感染后，在临床上无特效治疗方案。通过全面治疗，患儿一般在1周内停止腹泻，治疗方法包括口服补液盐，调整饮食习惯，吃易消化的食物，接受止痉、降温、止咳、止吐治疗等。饮水困难及中重度脱水者应及时补液，纠正脱水及电解质紊乱。对轮状病毒感染者，在临床上以抗病毒药物治疗为主，主要使用微生态制剂及胃黏膜保护剂保护患儿的胃肠道；对细菌感染者给予敏感抗生素口服或静脉滴注。在治疗时，要遵循《中国腹泻病诊断治疗方案》提出的治疗原则：1.要继续适宜饮食；2.大力推广口服补液，控制过多的静脉输液；3.要合理用药，避免滥用抗生素。
    饮食疗法
    相关研究表明，食物营养吸收率在急性期为62%，在恢复期为86%。继续平日饮食可阻止肠黏膜双糖酶活性下降，促进肠黏膜再生修复，降低肠黏膜的渗透性；可保证机体营养和能量供给，防止营养不良，促进恢复。禁食不利于患儿恢复。
    婴儿病程中的饮食原则为低糖、低脂、高蛋白低浓度饮食。尽管急性期不少患儿有乳糖酶缺乏，但是目前认为多数患儿可继续母乳或牛乳喂养。与牛乳喂养相比，母乳喂养明显缩短腹泻时间，应提倡母乳喂养。只有在迁延与慢性腹泻确诊乳糖不耐症时，才需要采用去乳糖饮食，如去乳糖牛奶粉或豆奶粉；也可在豆浆内加葡萄糖，微甜为宜；对接近断奶的患儿，辅以米汤、稀粥等低渗性配方食品。
    液体疗法
    大力提倡口服补液疗法。轮状病毒性肠炎所致脱水多数为轻中度脱水。因为轮状病毒性肠炎患儿主要排大量水样便，所以一开始就应该给予更多的液体，预防脱水。口服补液盐，对等渗、高渗或低渗性脱水患儿都适用。中重度脱水患儿经常需要输液治疗。在对这类患儿进行输液治疗时，医生应先根据患儿的情况适当补充张力液体，再补充电解质。
    合理用药
    对轮状病毒感染引起的腹泻，抗菌药物治疗不但没有效果，还会破坏肠道正常菌群，引起菌群失调。抗生素对病毒性腹泻无效，单纯轮状病毒性肠炎禁止滥用抗生素，故临床上合理选用敏感抗生素尤为重要。
    益生菌。腹泻迁延不愈者，可能肠道内微生态环境会有所改变，可用含双歧杆菌、乳酸链球菌等制剂，对促进肠道内微生态环境恢复正常有较好的效果。服用益生菌与食疗共同进行，可缩短病程，让患儿早日恢复正常。
    蒙脱石散。该药能吸附并抑制病毒复制，加强胃肠道黏液的韧性，以对抗攻击因子，恢复并维护黏液屏障的生理功能。如果患儿腹泻次数较多，可服用蒙脱石散，以餐前半小时口服为宜。
    干扰素。对高热严重者可考虑应用干扰素，可阻断病毒复制，增强机体免疫力，缩短病程。
    在诊疗过程中，应注意以下几点：1.秋冬季节发现婴幼儿腹泻时，有条件的医院和家庭应将轮状病毒检测作为常规检测方法。2.除对细菌性腹泻患儿可以适量使用敏感抗生素外，病毒性腹泻及非感染性腹泻患儿不宜使用抗生素。3.对中重度脱水患儿，应该及时进行血生化检查，及时发现并纠正电解质紊乱。4.注意保护患儿的胃肠黏膜，积极调整肠道菌群。5.腹泻时，患儿胃肠功能紊乱，易继发肠套叠，应足够重视。
 （作者供职于河南省儿童医院）