远程缺血后适应可防治冠脉慢血流
□王中明

近年来，多项研究证实，心脏缺血预适应是一种强大的内源性心肌保护机制。缺血适应（IC）是通过多次简短的缺血再灌注，实现减轻器官缺血再灌注损伤的目的。从作用机制上分析，远程缺血后适应与缺血后适应有着相同的保护机制。远程缺血后适应也可以通过复杂的信号通路，达到对心脏保护的目的，减少心肌细胞死亡。肢体远程缺血预适应对心肌有着类似的保护作用，其具有无创性、可操作性强等特点，从而受到关注。远程缺血预适应的心肌保护作用，分为早期保护作用和远期保护作用，早期保护作用于缺血后1小时出现，可持续3小时；远期保护作用于缺血后24小时出现，可持续3天。其机制可能是神经、体液或两者之间的共同作用。
    下面，我介绍一下我和同事们的相关研究内容。
    术前应用远程缺血预适应训练仪，将充气袖带捆扎在患者的双侧上肢肘中线2厘米处，预先设定双侧袖带压力为在基础血压上增加50毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），充气压迫肱动脉，以阻断双上肢远端血流5分钟，随后减压为0，恢复血流后再灌注5分钟，之后重复上述操作4个循环。进行远程缺血后适应治疗时，短时间的缺血引起机体释放内源性活性物质。内源性活性物质作用于各自相应的受体，通过神经和体液两种途径传递生物信号，激活线粒体KATP，抑制线粒体通透性转化孔的开放，使心脏对缺血产生耐受效应，从而减轻心肌的缺血再灌注损伤。在PCI（经皮冠状动脉介入）术中，这种方法能有效减少冠状动脉慢血流和无再流发作，术后左心室射血分数有效提高；一年后随访，患者的活动耐量明显提高。研究人员发现，进行缺血预适应患者的CGRP（降钙素基因相关肽）较入院时升高，且高于同期对照组患者。CGRP是一种含有37个氨基酸的神经肽，广泛分布于中枢和外周神经系统。CGRP是一种很强大的内源性强心舒血管活性神经肽，在缺血再灌注损伤的发生发展中对心脏具有保护作用。在心血管系统，广泛分布着CGRP神经纤维。这些神经纤维一般和心肌纤维或冠状动脉呈平行走向，也可交织成网形神经丛。CGRP对冠状动脉有强大的舒张作用，并且对发生病变的冠状动脉亦有效。其扩张血管的作用比硝酸甘油、硝普钠约强240倍。CGRP还具有明显的正性肌力和正性变时作用。
    研究结果表明，感觉神经能通过释放CGRP，明显减轻心脏缺血再灌注损伤，在心脏的预处理和远期预处理方面起着重要作用。CGRP可抑制缺血再灌注损伤的心肌细胞、氧自由基的脂质过氧化反应，加强对自由基的清除能力。其机制可能是：
    1.CGRP对血管的直接作用。
    2.通过激活血管平滑肌细胞上的K+-ATP通道来实现。
    3.细胞内第二信使cAMP（环磷酸腺苷）的介导作用。cAMP的升高程度与血管扩张反应强弱密切相关。
    4.可能与CGRP能维持细胞内Ca2+稳定、降低细胞膜Ca2+通透性有关。
    综上所述，通过远程缺血后适应，能够改善患者的冠状动脉及心肌灌注水平，降低心肌损伤，改善预后，能够有效提高患者的活动耐量及生活质量。
    （作者供职于焦作市人民医院）