手术治疗岩斜区肿瘤
□陈 航  文/图

   这是我今年做的第3例岩斜区脑膜瘤手术。患者为男性，48岁，症状为头疼伴一侧听力下降，视物重影，面部麻木。磁共振检查结果显示：左侧岩斜区巨大脑膜瘤。
    在岩斜区肿瘤中，最常见的是脑膜瘤，也有三叉神经鞘瘤、胆脂瘤、脊索瘤等。岩斜区脑膜瘤的发病率较低。
    在手术过程中，由于岩斜区位置隐匿，解剖结构复杂，肿瘤压迫脑干、颅底神经及血管，手术入路较多，因此存在术后肿瘤残留率高、患者预后差等问题。术中医生一味追求肿瘤全切，也是导致术后高病死率、高致残率的主要因素。术中，医生根据患者肿瘤的主体部位、侵及方向、供瘤血管及毗邻结构等，选择个体化的最佳手术入路方式，充分暴露肿瘤及周围重要结构，减轻脑组织牵拉，避免损伤周围神经、血管，减少术后并发症及新发神经功能障碍，在获得肿瘤高切除率的同时提高患者的远期生存质量，是目前手术治疗的难点。
    岩斜区肿瘤的手术入路大致可分为3类：幕上入路，幕下入路，幕上、幕下联合入路。幕上入路包括额颞眶颧入路、颞底入路及Kawase入路（神经外科经典手术入路）；幕下入路主要为乙状窦后入路、远外侧入路、小脑上经小脑幕入路及各种经岩骨入路；幕上、幕下联合入路包括乙状窦前入路及幕上、幕下两种入路的不同组合。
    这名患者的病变波及鞍旁海绵窦、Meckel腔（三叉神经腔）、岩斜区，向下侵犯后颅窝且到达颈静脉孔水平位置。任何一种单纯的手术入路均无法涵盖病变范围。科室专家讨论后，决定采取幕上、幕下联合入路。患者的肿瘤质地软韧。我们一边处理肿瘤基底，一边实施囊内减压术；发现肿瘤血供可控，而天幕竟然明显钙化，大大减缓了肿瘤减容的进度。术中的难点是：肿瘤与正常脑组织颅神经严重粘连，边界不清，均需要全程锐性分离。这个手术较复杂，所用时间较长，对我的体力是一个不小的考验；但是，我也有所得，那就是有此经历后，我的显微锐性分离技术水平会上一个台阶。
    手术历时12小时。我和同事将患者的肿瘤全部切除；除滑车神经有损伤外，尽数保留颅神经解剖结构。
    术后，我回顾了整个手术过程，有以下体会：岩尖骨质可以磨除得更充分一些，这样更有利于神经血管的暴露，以及对肿瘤基底的处理；天幕的切除范围和颅神经的移位是手术的关键环节，滑车神经的幕缘游离对确定天幕的切除范围十分有利；对重要的血管神经在术中分离后要做上“标记”，以免误伤，从而导致前功尽弃。
    术后，患者出现左侧外展神经及动眼神经不全麻痹，四肢活动功能良好。根据术中的情况，我认为两三个月后，患者应该会有一定程度的恢复。术后第1天~第3天，患者一般情况尚可，但第4天出现一侧肢体乏力、言语不清等症状。CT检查结果提示：局部区域水肿。经过医务人员的治疗和护理，患者的病情有所好转，目前正在康复中。
    平时，看到要做手术的患者，我就会在脑子里构思适合他们的手术方案，同时为了手术成功，会翻阅大量文献和资料，研究解剖图谱至深夜。每次面对复杂高危手术，我都会做足功课，判断患者的肿瘤能不能手术切除，以及如何让手术效果更好。可以说，每一次手术的成功，对我都是一次激励。