□樊茹佳

   日前，经国家药监局批准，九价HPV疫苗（宫颈癌疫苗）在我国的适用人群正式从16岁~26岁女性拓展到9岁~45岁女性，引起人们关注。接种HPV疫苗，价数越多越好吗？九价疫苗更是一针难求，是否要继续等待呢？HPV疫苗和宫颈癌两者之间是什么关系，感染了HPV病毒就一定会得宫颈癌吗？各价疫苗癌前病变的保护率，持续感染的保护率有没有差距呢？针对这些问题，河南省人民医院妇科副主任医师樊茹佳解疑释惑。
    感染了HPV病毒后一定会得宫颈癌吗？
    这是很多人的认知误区，也是不少基层医生的认知误区。宫颈癌虽然是目前世界上极少明确病因的肿瘤，和高危型人乳头瘤病毒感染相关，但并非感染了HPV就一定会得宫颈癌。宫颈癌的发生需要具备两个条件：一是高危型HPV感染；二是感染持续存在，比如5年到8年甚至10年以上的时间，以上两个条件都具备，才能发展到宫颈癌。HPV感染后，大多可被免疫机制自行清除后转阴，因此多数HPV感染是一过性且无临床症状的，这是不会发生宫颈癌的。只有高危型HPV感染后持续存在，且未定期筛查及时发现，才会发生宫颈病变。
    因此，并不是我们到医院筛查发现了HPV感染，就一定会得宫颈癌。可能有些人会恐慌，及时筛查是为了尽早发现HPV感染和宫颈病变，阻断因HPV持续感染而导致的宫颈癌。
    感染HPV病毒后，身体会出现哪些症状？
    HPV感染通常没有什么症状，而且不仅是HPV感染没有症状，宫颈病变甚至宫颈癌早期也是没有明显症状的。但宫颈癌发展到了中晚期，会出现阴道排液、接触性出血、不规则阴道出血甚至大量出血，合并感染或者侵犯周围组织时还会出现恶臭和腹痛等情况。
    HPV疫苗二价、四价、九价，有什么区别？
    二价疫苗、四价疫苗和九价疫苗，我们所谓的价，就是预防了几种HPV的类型。我们常见的二价疫苗，不论是国外疫苗，还是国内疫苗，都包含了HPV16型和HPV18型，这两种类型是可能引起宫颈癌的最高危的HPV型别。
    在我国，70%以上的宫颈癌和84.5%的宫颈鳞癌都与高危型HPV16型、HPV18型感染相关。因此，二价疫苗已经在很大程度上保护了女性，预防宫颈癌。四价疫苗的另外两价是HPV6型和HPV11型，属于低危型的HPV，是引起性传播疾病尖锐湿疣的主要类型。九价疫苗，相对来说覆盖病毒类型会多一些，不仅覆盖HPV16型和HPV18型，还包括高危型的HPV31型、HPV33型、HPV45型、HPV52型、HPV58型等，但是九价疫苗持续预约困难。建议能预约上几价疫苗便接种几价疫苗，早接种早受益，若在等待高价疫苗过程中出现感染，将得不偿失。
    疫苗是进口的好还是国产的好？效果有差别吗？
    不论是进口HPV疫苗还是国产HPV疫苗，接种后都能很好地降低宫颈癌发生率。国产HPV疫苗虽然上市时间较晚，但是从保护率、安全性等方面对比来看，丝毫不逊色于进口疫苗。但现在很多女性朋友陷入了非进口疫苗、非高价疫苗不打的误区，也有人觉得宫颈癌离自己很遥远，等一等没有关系，其实及时接种、尽早建立免疫屏障才是最好的选择。
    疫苗不存在好与不好的说法，都具有很好的保护作用。如果疫苗是伞，HPV病毒是雨，九价疫苗的伞面积只比二价疫苗多10%~15%。合理的做法是先撑一把略小一点但足够挡雨的伞，而不是等不到大伞，就不撑伞了。中国预防医学会专家指南对疫苗选择的建议是：不是想打什么打什么，而是有什么打什么，一定要尽快接种。
    接种HPV疫苗需要做相应的筛查吗？接种了国产二价疫苗，还有必要接种四价疫苗和九价疫苗吗？
    一般无须做相应筛查，也可以进行HPV检查后再接种疫苗。不推荐已接种二价疫苗后再接种多价疫苗。
    目前尚无临床依据支持不同HPV疫苗互换使用。预防控制中心、美国儿科学会等机构指出，基于约70%宫颈癌与HPV16型、HPV18型相关，从国家免疫规划资源合理利用的角度，不推荐已接种过二价疫苗或四价疫苗3剂次的人群继续接种九价疫苗，但继续接种九价疫苗并不会提高不良事件的风险。如果完成3剂四价疫苗接种后想再接种九价疫苗，则至少间隔12个月以后才能开始接种，且接种剂次为3剂。
    有过性生活，或感染过HPV病毒，再接种HPV疫苗，保护效果如何？
    有性生活并不意味着有HPV感染，对于已有性生活但无HPV感染史的成年女性，通过接种疫苗可获得有效保护，对18岁~45岁未感染过HPV的成年女性随访至5.5年的结果发现，国产二价疫苗预防HPV16型、HPV18型相关的癌前病变和原位腺癌的保护率为100%。
    45岁以上的女性接种HPV疫苗，还有意义吗？
    目前已上市的疫苗适用人群均未覆盖45岁以上女性。HPV疫苗的接种年龄是严格按照大规模临床试验结果批准的，充分考虑HPV疫苗保护效果和成本效益。在保护效果上，尚无HPV疫苗对45岁以上女性的保护效果、免疫原性和安全性数据。
    性活跃期的女性属于HPV感染高危人群，普通人群对HPV普遍易感。HPV疫苗的接种范围，是所有对HPV易感的人群，虽然没有开始性生活的女性获益会最大，但适龄女性均可从中获益。
    （作者供职于河南省人民医院）