□韦绪性

   肾功能衰竭大多数属于中医学的癃闭、虚损、肾风等范畴。该病除泌尿系统出现水、电解质与酸碱平衡紊乱证候外，主要是身体内环境的相对稳定性受到破坏，使肾阴肾阳的动态消长失去平衡，阳损及阴，阴损及阳，气血两伤，以致气化无力，湿毒内聚，壅滞三焦，而见尿少、浮肿、气喘、呕吐、纳呆、眩晕、腹胀等症状。若病延日久，湿毒内溃，邪陷心包或肾虚风动，则神昏、谵妄、抽搐等危象显露出来。临证时，中医可针对这一病势发展特点，及时采取相应治疗措施，以逆转病情之持续恶化。
    目前，对肾功能衰竭尚无较为理想的治疗方法。近年来，各地积极运用中药治疗该病，对于保护患者残余的肾功能，延长存活时间，取得了良好效果。下面，笔者仅将中医学对该病的主要治法进行了分析，并结合临床体会进行了分析、总结，仅供同道参考与探讨。
温肾健脾 化气行水法
    该法适用于脾肾阳虚，湿浊内聚所致的高度浮肿，以及伴有腹水、恶心、呕吐、嗜睡、四肢不温等症状。偏于脾阳虚者，晨起颜面浮肿，下午足部肿胀明显，腹胀纳呆，尿少，脉濡细，舌质淡，苔薄白；偏于肾阳虚者，浮肿以腰部以下为主，甚至全身皆肿，神疲腰酸，足跟疼痛，少尿或无尿，脉沉细，舌体肥胖，舌质淡，舌苔薄白。中医理论强调：“肾气从阳则开。”温阳利水可使小便得通，湿浊得泄，从而逐渐消除水肿。若单纯温阳或者单纯利水，皆达不到利尿的目的。故宜选用真武汤加红参、黄芪、泽泻、牵牛子等药。近代研究结果表明，人参、黄芪均有明显改善肾脏血流量、提高肾小球滤过率；熟附子亦有恢复肾功能的作用。偏于脾阳虚者，黄芪用量不少于30克；兼有脘闷、纳呆者，可加陈皮、清半夏、砂仁，以燥湿和胃，并可减少皮质激素、环磷酰胺、氮芥等对胃肠道的不良刺激；腹泻便溏者，去掉牵牛子；大便秘结者，加大黄。偏于肾阳虚者，熟附子（宜先煎1小时）用量不少于15克；四肢逆冷者，加桂枝以通阳；兼腹水者，加带皮槟榔、陈葫芦两味药；尿蛋白流失不止者，可加柿树叶、芡实两味药。若尿量增加，四肢转温，改用健脾利水法继续治疗，以防温燥太过，肾阴受损。
益气滋阴 清利湿热法
    下焦湿热蕴蒸日久，或脾肾阳虚过用温燥药物，皆可致脾肾气阴两虚、湿热留恋。其症状为面目浮肿，经过运用温阳利水药后，尿量虽然有所增多，浮肿症状减轻，但是时常退而不尽，足踝部呈凹陷性水肿，溺少色黄，夜寐欠安，腰脊酸软，或者眩晕耳鸣、口干咽燥，一部分患者可出现血压偏高，脉弦细滑或数，舌质红，苔薄黄腻而少。治疗该证，须温润两顾、清利兼施，方选参芪麦味地黄汤（肾气丸中桂枝、附子易麦冬、五味子，加党参、黄芪）化裁。此方为治疗尿毒症之常用方，对于恢复肾功能多有效验。方中之滋阴药似可改善血管通透性，减少蛋白漏出，可提高血浆蛋白量，也可加入车前子、白茅根以清利湿热；无出血倾向者，加丹参、益母草，以祛瘀利水，改善肾脏有效血液循环；血压偏高者，酌加钩藤、生石决明，以平肝潜阳；尿血者，选加蒲黄炭、贯众炭、仙鹤草、鲜小蓟等。临床上用此方治疗尿毒症，不仅能使尿少、恶心、呕吐等症状消失，肾功能还可得到改善。
清热解毒 养阴利湿法
    水肿每因外感反复加剧，尿蛋白增多，加之长期应用激素所产生的一些副作用，类似于中医的“湿毒”（感染）证。此时，患者身热口渴，口气秽臭，尿少或闭，大便秘结，或咽喉肿痛，皮肤疮毒日久不愈，甚至尿血、衄血，脉象滑数，舌质红，苔黄腻。证候颇为复杂，虚实交错，变化迅速，肾功能损害严重。治疗该证，需要遵循“急则治其标”的原则，先予以清热解毒、养阴利湿的药物，方可获效，宜用五味消毒饮加减，常用金银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、赤小豆、车前子、白茅根、土茯苓、生地黄、熟地黄等。如果舌苔厚腻者，加苍术、晚蚕沙，以燥湿化浊；尿道灼热或者肉眼可见血尿，加鲜小蓟、生地炭、茜草、旱莲草，以清热养阴，凉血止血；用猪苓汤治疗此证，亦有较好疗效。据有关学术报道，用猪苓汤后，尿电解质、尿素氮、肌酐含量明显降低，同时代谢性酸中毒有所改善；大便秘结者，可加大黄，以通腑泄浊；呕吐频繁者，加玉枢丹1.5克，用温开水调服，或者少许滴到舌苔上；口干咽痛者，加玄参、麦冬，以养阴利咽。如果热退尿利，病还其本，仍宜用参芪麦味地黄汤健脾益肾，可巩固疗效。
和胃降浊 化湿止呕法
    该法适用于以恶心、呕吐为主要症状者。浊邪犯胃，和降失司，其气上逆可用紫苏叶1克，黄连2克，煎汤代茶，频频小口饮用。此方以轻苦、微辛相结合，可调畅气机、止呕，多可取得良效。若浊邪热化，兼见口渴心烦，纳呆腹胀，小溲短黄，大便秘结，苔多黄腻而垢浊，可选用黄连温胆汤，能够苦辛合用、醒脾和中，以降湿浊；眩晕、神疲者，另加人参5克煎浓汁，不拘时服用；浮肿明显者，加赤小豆、车前子、猪苓；若浊邪寒化，兼见口淡无味，不思饮食，形寒肢冷，便溏溺少，舌质淡胖，苔白腻或者白滑，脉沉细者，宜用《备急千金要方》中的温脾汤合吴茱萸汤加减，常用熟附子、红参、制大黄、吴茱萸、生半夏、紫苏叶、生姜、砂仁等，以温中扶阳、和胃降浊。浊邪虽然有寒化、热化之别，但是寒化程度多于热化程度，故临床不可乱用苦寒、辛散之品，以免阳气损伤之虞。
温阳益气 通腑降浊法
    该法适用于元阳衰微，浊邪壅滞三焦，致下关则小便不通，甚至大便秘结，以呕吐不止为主要症状。随着肾功能的继续衰减，可出现头痛、嗜睡，甚至昏迷等现象。此时，血尿素氮含量明显升高，并易见高钾血症等。二便闭塞，邪无出路，是为危证，治宜扶阳与通腑并用，以快速祛除湿浊毒邪，宜用口服药与灌肠剂内外兼施。内服药以《备急千金要方》中的温脾汤为主，或随其兼证辅以和胃、利水等法。灌肠剂以生大黄30克，以通腑、降浊为主，配以煅牡蛎30克可收涩敛阴，以防泻痢太过。大黄可以从小剂量开始，逐渐增加剂量，以患者每天大便2次～3次，溏而不泻、利而不伤为度。药液煎成200毫升~300毫升，运用直肠透析法，滴注灌肠，峻药缓用。一般保留20分钟，每天1次，连续4天左右，血尿素氮含量即可下降。倘若湿热明显者，可选加槐花、蒲公英、败酱草、黄柏等，槐花对兼有肠道出血，或者血压偏高者尤为适宜，可重用至30克以上。灌肠法只能暂时缓解症状，待诸症缓和后，还必须辨证运用内服药物治病。
育阴潜阳 平肝熄风法
    该法适用于尿毒症迁延日久，阳损及阴，阴分耗损，肝失所养，肝风内动，终致手指震颤，甚则四肢抽搐为主要症状者。此时，多兼眩晕、头痛，甚至神昏、谵语、便血、衄血，舌质干红，舌抖或蜷缩，脉弦细数。治宜育阴熄风，宜用大定风珠加减。常用药物有熟地黄、五味子、牡丹皮、白芍、龟板、鳖甲、牡蛎、钩藤、泽泻等。另用生晒参6克煎汁，兑均匀服用。出血明显者，加犀角、生地黄，以凉血止血。即使兼见阳虚之象，需用温补，亦只宜选加肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天等温而不燥之品，不可妄投桂枝、附子等刚燥之药，以免阴血愈损，虚火愈炽，导致抽搐、出血等病情加重。神昏谵语者，可用安宫牛黄丸化裁，调生大黄粉，与生晒参煎汁同服，以开窍熄风、扶正祛浊。此即《温病条辨》之牛黄承气法，扶正而不碍邪，祛邪而不伤正，对缓解昏迷、痉厥等尿毒症危象有较好作用。
活血化瘀 兼予清利法
    水湿久羁，肾气不化，络脉痹阻，可见眩晕、浮肿、尿少、舌质紫黯，脉沉弦。此法不仅有利于消除水肿，还对控制蛋白尿、高血压等症状有一定疗效。西医学认为，该病肾小球有增生性病变，毛细血管管腔明显狭窄，有凝血、血栓形成，炎症细胞浸润，基底膜变厚，肾间质水肿，晚期多数肾小球呈玻璃样变化及纤维化。应用活血化瘀法治疗该病为近年来又一进展，用《金匮要略》中的当归芍药散加味治疗该病，可获得明显效果。
    鉴于肾衰病机复杂，变化多端，故上述治法亦非一成不变。临证时，中医应权衡标本虚实，确定主攻、主补，或者攻补兼施，只有抉择得当，才能收效满意。一般以补益脾肾、阴阳两顾为基本治法，此法较传统的独重视温补脾肾疗效为好。药理研究结果也已经证实，许多补益脾肾药物含有生物活性，具有调整免疫功能的作用，对治疗该病之免疫功能低下者，可能有积极意义，值得进一步研究。
    （作者为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）