□闫会昌

在临床上，雄激素性脱发（AGA）是最常见的脱发类型，男女均可发生，发病率随着年龄的增加逐渐升高。男性AGA多表现为额部及双侧颞部发际线后移，并最终累及顶部导致秃顶。女性AGA通常表现为顶部发中缝变宽、头发密度弥漫性稀疏。AGA以毛囊生长期缩短、退行期/休止期延长、终毛毛囊逐渐微小化等为主要病理生理学特点。对AGA的治疗极具挑战性，以抑制毛囊微小化、改善毛发密度为总体目标，以抑制二氢睾酮（DHT）生成并拮抗其作用、扩张血管、抗炎、触发并延长毛囊生长期等为主要治疗靶点。

外用药物

米诺地尔 是三磷酸腺苷敏感性钾通道开放剂，其口服制剂最早作为降压药应用，多毛症为其长期口服常见副作用，继而促使其外用制剂的开发并用于脱发治疗。
    米诺地尔属于前药，需要在外毛根鞘由磺基转移酶转化为硫酸米诺地尔时发挥作用，故磺基转移酶的活性可影响米诺地尔的药效。如维A酸可通过增强磺基转移酶的活性增强其药效，阿司匹林则可通过抑制磺基转移酶的活性减弱其药效。
    米诺地尔治疗AGA的具体机制不详，或与其扩张血管、促进血管生成及刺激VEGF（血管内皮生长因子）释放等作用相关，通过延长毛囊生长期、缩短毛囊休止期、增加头发直径与密度等改善脱发。
    用米诺地尔治疗脱发，多于4个月~8个月观察到头发生长，并于12个月~18个月后趋于稳定，停用12周~24周后可再次出现进行性脱发，故需要尽量长期维持应用。常见的副作用包括刺激性和变应性接触性皮炎等。
    非那雄胺 为Ⅱ型5α-还原酶抑制剂，可阻断睾酮向DHT的转化，其口服制剂已获批用于治疗男性AGA。已有研究证实，其外用亦可有效改善脱发、增加终毛及总毛发量、改善毛发生长情况等。
    前列腺素（PGs）类似物 是调节毛发生长周期的重要因子。PGD2（前列腺素D2）可抑制毛发生长，PGE2（前列腺素E2）及PGF2α（前列腺素F2α）可刺激毛发生长。AGA受累头皮可见PGD2水平升高，PGE2及PGF2α水平下降。目前已有关于比马前列素（一种合成PGE2类似物）、拉坦前列素（一种PGF2α类似物）外用治疗AGA有效的报道。
    西替利嗪 可抑制PGD2释放、刺激PGE2释放。已有研究证实，1%西替利嗪外用治疗AGA有效。
    丙戊酸 外用可增加局部β-catenin（β-连环蛋白）表达水平，促进毛发增殖，显著增加毛发总量。
    酮康唑 已有研究证实，酮康唑洗发香波的长期应用，有助于AGA治疗，尤其是与其他药物联用时。这可能与其抗炎作用、减少马拉色菌定植、减少皮损内DHT产生等相关。
    克拉司酮 分子结构类似于DHT和螺内酯，可通过拮抗雄激素受体而抑制DHT对毛囊微小化和真皮炎症的影响而发挥作用。
    西地那非 属于PDE5抑制剂（5型磷酸二酯酶抑制剂）。已有研究发现，在人真皮乳头细胞及毛囊细胞内可见PDE5高表达，抑制PDE5可促进人真皮乳头细胞增殖，上调VEGF及PDGF（血小板源性生长因子）表达水平，可促进毛发生长。小鼠动物实验结果证实，西地那非外用可上调磷酸化ERK（细胞外调节蛋白激酶）表达水平，刺激毛囊周边血管生成并进一步诱导毛囊进入生长期。
    富血小板血浆 由自体静脉血离心所得，富含PDGF、TGF（转化生长因子）-β1、TGF-β2、VEGF、BFGF（碱性成纤维细胞生长因子）、EDGF（内皮衍生生长因子）等生长因子。富血小板血浆可促进细胞增殖，促进血管化，延长毛囊生长期，增加毛发密度及毛干直径。局部注射富血小板血浆可考虑作为难治性AGA的备选辅助治疗方案。副作用包括一过性头皮疼痛、烧灼感等。
    外泌体 间充质干细胞衍生的外泌体，在再生医学领域具有重要作用。这些纳米大小的膜结合囊泡自细胞分泌并介导细胞间通信，具有低免疫原性，已被用于治疗心、肺、神经等系统疾病。因其含有可促进头发生长的细胞因子及生长因子，故也在头发修复方面有良好前景。小鼠动物实验已证实其可刺激毛发增殖、促进毛发由休止期向生长期转化，并保护毛囊免受活性氧的损害。

系统药物

非那雄胺 显著降低血清及头皮DHT水平。疗效具有部位差异性，发涡处头皮＞额部头皮＞双侧颞部头皮。连用≥12个月方可评价其疗效，需要尽量长时间维持用药。
    它的副作用包括性欲减退、勃起功能障碍、精子数量及活力降低，以及射精功能障碍等，多数可随着时间的推移或停药后改善。
    度他雄胺 属于2代5α-还原酶抑制剂，可同时抑制Ⅰ型及Ⅱ型5α-还原酶，其对Ⅰ型5α-还原酶的抑制强度是非那雄胺的3倍，对Ⅱ型5α-还原酶的抑制强度是非那雄胺的100倍。度他雄胺的副作用与非那雄胺类似，但是疗效更佳。
    米诺地尔 已有研究证实口服米诺地尔治疗AGA有效。女性口服米诺地尔与5%米诺地尔外用疗效相当。口服制剂的副作用较外用更显著，可导致心率加快、体重增加、下肢水肿等，有剂量依赖性，但多数人停药后副作用可消失。
    螺内酯 是女性AGA中最常用的抗雄激素药物，可通过抑制17α-羟化酶及17，20-裂解酶减少肾上腺中睾酮的产生，并具有微弱的竞争性拮抗DHT与雄激素受体结合的作用。副作用包括月经紊乱、电解质失衡等。
    氟他胺 属于非甾体类抗雄激素药，可拮抗DHT与雄激素受体结合而发挥抗雄激素作用。已有报道提示其可用于治疗难治性AGA。常见的副作用包括发热潮红、男子乳房发育等。
    比卡鲁胺 属于非甾体类抗雄激素药，分子结构与氟他胺类似。已有报道提示其可用于女性AGA的治疗，尤其是伴多囊卵巢综合征、多毛症者。常见的副作用包括轻度肝损伤、外周水肿及胃肠道不适等。
    醋酸环丙孕酮 可抑制促性腺激素的分泌、抑制皮肤5α-还原酶活性并拮抗雄激素受体。已被证实可成功治疗女性AGA及寻常痤疮，尤其是伴高雄激素水平及高BMI（体质指数）时可考虑作为首选用药。可导致体重增加、乳房压痛等不适。
    中成药 丹参酮胶囊、当归苦参丸、精乌胶囊等均被报道对AGA治疗有效。

物理治疗

低能量激光疗法 可发射单色相干平行光，具体作用机制不详，可通过延长毛囊生长期、刺激毛囊细胞增殖、阻止毛囊过早进入退行期等改善AGA。采取低能量激光疗法时，少数患者可有烧灼感、皮肤干燥及瘙痒等不适。
    发光二极管光源疗法 不同于低能量激光疗法的单一波长光线，其可发射某一小段波长的光线。有研究观察到，用这种方法治疗后可见毛发密度及毛干直径增加。
    非剥脱点阵激光和剥脱点阵激光疗法 点阵激光可引起多发微热损伤柱，导致IGF-1（胰岛素样生长因子）等多种创伤修复细胞因子集聚，上调WNT-10A（一种基因），进而促进毛囊进入生长期。点阵激光疗法所致微通道可促进米诺地尔等外用药物的经皮传送，从而增强药效。
    微针疗法 可通过刺激生长因子释放、激活人真皮乳头相关干细胞、继发于微针物理微创伤后的胶原生成、构建微通道以增加外用药物穿透等机制发挥作用。已有研究证实，微针与米诺地尔、富血小板血浆等联用时均可增强其疗效。但可致疼痛等不适。

草本制剂

锯棕榈提取物（属于棕榈树浆果提取物，可非选择性抑制Ⅰ型及Ⅱ型5α-还原酶、活化雌激素受体，有助于维持毛囊生长期及退行期的正常化）、绿茶提取物（所含多酚类物质具有抗炎、抗焦虑作用；表没食子儿茶素没食子酸酯可刺激人真皮乳头细胞增殖、抗凋亡、抑制5α-还原酶活性作用而影响毛发生长）、迷迭香油（可增强微毛细血管灌注、增加PGE2的产生、减少LTB4（白三烯B4）的产生、葡萄籽油（可刺激毛囊细胞增殖、促进毛囊由休止期转化为生长期）、甘草提取物（可抑制5α-还原酶活性）、椰子油、蓖麻油、余甘子油、咖啡因等均被报道或有助于AGA治疗。

临床总结

另外，脱发患者也可以进行毛发移植。毛发移植是将自体非脱发区的毛囊移植至脱发区的外科治疗技术，主要用于局部治疗及系统治疗效果不满意者。
    依据毛囊获取方式的不同，毛发移植技术可以分为毛囊单位头皮条切取技术（FUT技术）和毛囊单位抽取技术（FUE技术）。要注意的是，移植后，需要继续米诺地尔或抗雄激素治疗。
    还有美容性遮挡（假发片），可快速实现美容修复的目的。
    AGA作为常见的脱发类型之一，虽然已有多种药物或物理治疗对其有效，但是临床治疗仍极具挑战性。米诺地尔外用、非那雄胺口服仍为目前临床上AGA治疗的主要方式，其余药物及物理治疗可作为备选或辅助治疗方案。可对患者脱发情况、并发症情况及治疗需求迫切性等进行综合评估后制定个体化治疗方案。
    （作者供职于洛阳市东方人民医院皮肤科）