□上官佳红  苏 畅

腹主动脉瘤的定义为腹主动脉局限性扩张≥50%正常动脉直径。腹主动脉和髂动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关。按照目前的诊断标准，腹主动脉直径>30毫米时，临床可诊断为腹主动脉瘤。
    腹主动脉瘤患者是否应接受手术治疗，需要综合考虑腹主动脉瘤的情况、生存预期和手术风险等因素，包括腹主动脉瘤现直径、近一年生长速度、症状、瘤腔血栓脱落引起栓塞程度等。此外，手术适应证还应参考患者年龄、性别、基础疾病、预期寿命、腹主动脉瘤的形态和内脏器官组织受压等因素，并且对先兆破裂和破裂型腹主动脉瘤均应积极进行手术治疗。炎性和感染性腹主动脉瘤的手术时机要根据病人的状况和炎症控制情况来决定。
    “腹主动脉瘤切除+人工血管置换术”是腹主动脉瘤的经典开放修复术。对于全身状况良好、可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，开放修复术是治疗的标准术式。腹主动脉瘤多发于高龄患者，常并发心脏、肝脏、双肺、肾脏等多脏器功能不全，而“腹主动脉瘤切除+人工血管置换术”对患者全身状况及医生的技术要求较高。腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）由于微创、安全等优势，越来越多地被用于临床。近些年，血管微创技术的快速发展，推动了复杂EVAR的应用。但是，传统开放手术的作用仍不可替代，尤其是对于不适合使用腔内微创技术的病例、感染性腹主动脉瘤、需要术中转开放手术，以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。
    EVAR是将人工血管内支架放置并固定于腹主动脉瘤处的动脉壁，增加腹主动脉管壁的机械强度，减少血流的冲击；常用的手术入路为股动脉，手术者充分暴露患者的双侧髂外动脉及股动脉，切开一侧股动脉并放入人工血管内支架，在手术室X线的透视下明确支架的位置并释放支架，使支架固定于动脉壁薄弱的区域，最后修复双侧切口。
    目前，EVAR的成功率可保证在90%以上。将EVAR作为腹主动脉瘤的急诊首选措施，能明显降低早期死亡率，提高患者在住院期间的手术生存率、出院率及远期生存率。虽然EVAR的临床实践只有10余年，但到目前为止，其短期治疗效果还是可观的。
    对于病情较为复杂的患者，常采取“腹主动脉瘤切除+人工血管重建术”，或联用腔内治疗方法。有经验的手术医师经腹部正中切口检查腹主动脉瘤的状态及血肿范围，于瘤体近心端夹闭血管，时间一般不超过20分钟，若阻断时间过长，可能导致重要脏器功能衰竭等严重并发症。在成功阻断后，可进行传统腹主动脉瘤切除和人工血管置换术的共同治疗。术中阻断瘤体两端血流后，纵行切开瘤体前壁，充分清除瘤腔内机化的血栓，并且评估肠系膜下动脉的血压和侧支循环的通畅程度。术后护理中，医疗团队需注意防止吻合口出血，保持患者血压平稳，避免脑血管意外的发生。
    目前，腹主动脉瘤的治疗已经相对完善，但具体选择哪种治疗方法还要根据患者的具体情况而定。EVAR虽然价格相对昂贵，但是术后生存率较高，但因为应用于临床仅10余年，故其长期治疗效果仍需进一步评价。人工血管重建术虽然创伤较大，但是目前仍是治疗腹主动脉瘤的有效手段。因此，在腹主动脉瘤的治疗中，手术团队需结合患者的具体情况，全面衡量决策的有效性、安全性等因素，才能获得最佳效果。在临床决策过程中，必须坚持以人为本的理念，自觉地将科学精神和人文精神统一起来，以高度负责、精益求精的职业态度，提高临床决策水平。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院心血管内科）