□徐宏伟

医案里有什么
    医案即病案，是医者治疗疾病时辨证、立法、遣方用药的连续记录。中医医案起源较早，其萌芽可追溯到周代。据《周礼》记载，当时的医生已有关于疾病名称及治疗结果的记录，但其主要用于评定医生的治疗效果，从而确定其等级，以发薪俸。此外，《左传》及先秦诸子著作中，也有散在的关于医家诊治疾病的记载，这些均可视为医案的雏形。现今所见的最早有实际内容的医案，为《史记·扁鹊仓公列传》中所载扁鹊治赵简子、虢国太子、齐桓侯三案及淳于意诊籍共25则，每则载有患者姓氏、住址、职务、病名、脉象、治法、预后等内容，涉及内科、外科、妇科、儿科等专业的各种病证。
    比较集中的医籍附案始于宋。许叔微的《伤寒九十论》，是我国现存最早的医案专著。钱乙《小儿药证直诀》卷中，载儿科医案23则，涉及病证十几种，或分析病因病机，或阐明方药运用，充分体现了钱氏的儿科学术特点。此外，许叔微的《普济本事方》，以及这一时期众多医家的医著，也大都附有医案。如杨介、孙兆、张子和、李东垣、朱丹溪、陈自明、王好古、罗天益、滑寿等，均有医案传世。随着医案的增加，其形式、风格及叙案方式也有所变化。有的“以论附案”，有的“夹论夹案”，有的“边论边案”，但目的均在于以案证理。比如张子和医案，见于《儒门事亲》，共200余则，记述病因、辨证、治法，立方较详，用药多主寒凉，擅用汗、吐、下三法，体现了张子和以攻邪为主的学术特点。
    明代个人医案专著数量大量增加，医案类书出现，以及对医案开始进行研究，是这个时期医案成熟的重要标志。据不完全统计，现存明代个人医案专著有30余种。其中，《石山医案》《周慎斋医案》《孙文垣医案》《王肯堂医案》《奇效医述》《易氏医案》《李中梓医案》等比较有代表性。明代还出现了我国历史上第一部医案类书——《名医类案》。该书共12卷，收集明代以前历代医家医案及经史百家中所载医案近3000则，以病证分为205门，所载医案以内科为主，兼及外科、妇科、五官科等。每案记医者姓名及患者年龄，体质、症状、诊断、治法、方药等，而且许多医案附有夹注或按语，以“宣明往范，昭示来学，既不诡于圣经，复易通乎平俗”。该书不仅开我国医案类书之先河，而且也是第一部研究古代医案的专著。
    清代是医案发展的鼎盛时期。这个时期不仅有大量的医案问世，而且书写和编纂出现了百花齐放的局面，理论与临床的结合更加紧密，进一步推动了中医学术发展。据不完全统计，这个时期的医案专著达200余种。清代医家非常重视医案研究，出现了大量的合刊汇编，比如《续名医类案》。该书是《名医类案》的姊妹篇，收集清乾隆时期及以前医案5000余则，计分345门，对《名医类案》多处补充。其余的还有《三家合刻医案》《柳选四家医案》等。此类医案为编纂者精选汇编而成，代表医家学术思想及治疗经验之精华，故虽载案数量不多，但质量和价值较高。在医案评注方面，也较前代有长足的进展。其中，余震的《古今医案按》为评注式医案中不可多得之作。该书以证统案，选辑上至仓公，下至叶天士共60多位医家的1000多则医案，选加按语530多条，解疑释惑，画龙点睛，评论精辟，对于研习古今医案，大有裨益。后经王孟英择其优者再加评按，该书参考价值更大。
    各个历史时期众多医家不同风格的医案，不仅是我国历代医家临床实践经验的结晶，也是祖国医学伟大宝库中的瑰宝。在众多医案中，既有丰富的医学理论，又有大量的医疗经验；既有辨证方法，又有遣方用药；既有成功的经验，又有失败的教训；既有详明者令人百读不厌，又有简要者令人寻味无穷；既有一般病而诊疗别具一格，又有疑难证而处治独辟蹊径。
为什么要重视医案学习
    一是激发学习中医的兴趣和信心。对初学者来说，翻阅前人医案，看到一个个病情复杂的患者在服用大师们开具的几味中药后效如浮鼓，自然心生羡慕。正如医圣张仲景所说：“余每揽越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”我们的敬佩之情也会油然而生。中医之所以长盛不衰，关键因素在于中医药的临床疗效。“好中医自有好疗效”，只有对“成为一名好中医”有不懈的追求，才可能走向名医之路。
    二是学习前人的临证思维和经验。数量如此巨大的中医医案包含着极为丰富的临床经验，尤其是名家医案，是其临证思维和用药的真实记录，是祖国医学遗产中的宝贵财富。中医医案多系理法方药俱备，每一个案例都可视为一个完整的辨证论治的范例，故学习中医医案就是学习前人理论结合实际的方法。孟子云：“能与人规矩，不能与人巧。”中医之基础理论犹规矩也，临床应用之园机活法犹巧也。多读医案，可以扩展见闻，启迪思路，领悟前人的独到之处和高明之处，有助于加深对中医基础理论的学习和理解，同时也是提升临床能力，实现由书本理论知识向临床能力转变的最佳桥梁和路径。正如王燕昌所云：“名医立案，各有心得，流传既久，嘉惠无穷。盖临证多则阅理精，练事深则处方稳，此前贤医案所以可贵也。”（《王氏医存·凡例》），故“熟读医案三千例，不是医生也会辨”。
    章太炎先生曾说：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”又如张山雷在《古今医案评议》中说：“医书论证，但纪其常，而兼证之纷淆，病源之递嬗，则万不能条分缕析，反致杂乱无章。惟医案则恒随见症为迁移，活泼无方，具有万变无穷之妙，俨如患者在侧，馨咳亲闻。所以多读医案，绝胜于随侍名医，直不啻聚古今之良医，而相与唔对一堂，从上下其议论，何快如之？”其言发自肺腑，颇为真切。学习和研究医案，不仅能丰富和深化理论知识，还可以提高临床诊疗水平，开阔视野，启迪思路。因此，医案对于中医临床、教学、科研工作者来说，实为必修之学。
怎样学习医案
    学习医案有两个“黄金法则”。
    首先，模拟考试法。学习一则名家医案，不要急于一口气读完，把患者的基本情况了解之后，就把它当成一道考试题。自己就是考生，就是这位患者的接诊医生，设身处地去思考。假如这个患者交给我们，我们会怎样辨证、开方。这才是揣摩名医开方思路的好机会。然后，缓缓打开医案的第二部分，看看名医是怎样处理的。只有对比、反思、总结，我们才会有所提升。这种训练多多益善，会慢慢把我们变得像名医一样去思考、辨证和遣方开药。
    此外，我们还能从医案中看到各位中医的辨证水平，看到用药的不同疗效。
    其次，自我总结法。要学会比葫芦画瓢，多总结自己的医案，包括有效的和无效的。自我总结思考的过程，就是自我成长的过程。对于有效的医案，总结出可复制的模式，验证于更多患者，于是就成了我们的临床经验；对于无效的医案，多反思，多借鉴他人对同类患者的诊疗方法和思路，继续深入探索。只要我们弄明白自己的失误在哪里，为何治疗效果不佳，就能不断弥补自己的短板，这也是一种更大的进步。
    2022年河南省首次开展住院医师优秀医案征集活动，正是出于引导医务人员重视医案学习和总结的考虑。2023年，我们对毕业的住院医师开展了优秀医案征集及评选活动，引领更多青年中医师持续深入学习和研究历代经典医案，加快青年中医师成长，强化青年中医师整体能力提升，充分发挥中医药特色优势，更好地保障群众的身体健康。
    （作者供职于河南省卫生健康委）